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核心制度培训

值班与交接班制度

值班人数满足岗位职责需要，并保证常态运行。

当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班

当值人员不得擅自离岗，休息时在指定的地点休息。各级值班人员确保通讯畅通

值班人员资质和值班记录符合规定

查对制度

每项医疗行为都查对患者身份。患者的身份查对不少于两种独立的核对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。

医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行

对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施

对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡编号或身份证号码或病案号等

有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名

至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯一识别方法

危急值报告制度

制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单，并定期调整，向全院公布，临床科室可查阅

分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝对接且可追溯，每个环节必须详细记录处理情况及处理时间，时间应当精准到分钟。

出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息

出具检查、检验结果报告的部门报出危急值前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，及时复检并核对

外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值

临床科室任何接收到危急值信息的人员准确记录、回读、确认患者信息、危急值内容和报告者的信息，并立即通知经治或值班医师，并做好记录

新项目新技术管理制度

信息安全管理制度

医疗结构主要负责人是患者诊疗信息安全管理第一责任人。

1.1为了保证医院计算机网络系统的安全，促进医院计算机网络的应用和发展，保证网络的正常运行和用户的正常使用，特制定本安全管理制度。

1.2计算机网络系统指为医疗、教育和科研而建立的计算机信息系统，其目的是利用计算机技术和网络通信技术，实现联网和信息资源共享。主要分为院内网和因特网（Internet）二大区域。

1.3所有用户应遵守中华人民共和国法律、法规和已有的安全操作规范。

1.4计算机仅用于办公事宜，除非有分管副院长和信息科科长的授权（包括目标、适用范围和使用期限）。否则严禁用于其他用途。

1.5计算机使用权限根据工作职责决定，由医院负责审批工作权限。

1.6监视、记录、跟踪设备用于医院局城网中的所有计算机上。

2网络和数据安全

2.1连入网络的各部门和用户必须严格执行安全保密制度，并对所提供的信息负责。不得利用计算机和网络从事违反国家法律，法规，泄露本单位机密的活动，不得制作、查阅、复制和传播有碍社会治安和有伤风化的信息。

2.2不允许在网络上进行干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活动。这些活动主要包括在网络上发布不真实的信息、散布计算机病毒、未经授权使用计算机和不以真实身份使用网络资源等。

2.3除信息中心管理人员，其他部门或个人不得以任何方式试图登陆网络服务器和网络交换机等设备进行修改、设置、删除等操作；不得盗窃、破坏网络设施。

2.4不得利用各种网络设备或软件技术从事用户账户及口令的侦听、盗用活动，该活动被认为是对网络用户权益的侵犯。

2.5严禁在本院联网计算机上使用未经信息中心批准使用的软件。

2.6任何部门和个人不得在本院联网计算机上制作、查阅、复制和传播危害国家安全的信息和淫秽、色情资料。