电梯核查工作委托书 .pdfVIP

委托书编号：WXZJ-202

电梯核查工作委托书

市特种设备检验院：

兹有我单位所属由__________________________________

（设备制造单位，应写全称）生产的口电梯；口自动扶梯；

口自动人行道,（产品编号为）

因设备出现故障需要进行维修，拟使用专项维修资金。根据

《市住宅专项维修资金管办法》（市政府令第195号）有

关规定，现委托贵院对维修方案、设备状况及工程预算进行

核查并出具报告。

电梯是否已停止运行：口是□否

本次核查是否属于应急使用：口是□否

（应急使用的委托报告仅供质量技术监督部门使用，如应急使用未被

质量技术监督部门认可，需按照正常使用或授权使用重新提交委托申

请。）

委托单位名称（盖章）：_________________________________

年—月—H

委托单位联系人：；

委托单位联系电话：；

联系人电子邮箱：