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儿童创伤性凝血病的诊疗进展2023

摘要

创伤是儿童死亡的重要原因。机体灌注不足、组织细胞损伤、凝血酶生成

异常、纤维蛋白原与纤溶异常是发生创伤性凝血病(TIC)的主要病理生理机

制。常规凝血试验及血栓弹力图有助于诊断TIC,且血栓弹力图可指导临

床输血治疗，“优化的终末器官灌注“和充足的氧供是TIC的复苏目标。

积极正确的院前治疗、损伤控制性复苏策略、合理的输血及抗纤溶治疗有

益于提高TIC患儿的预后。

创伤是导致人类死亡的主要病因之一，在儿科人群中，创伤所导致的死亡

和残疾高于其他所有原因的总和[1-2];引起严重创伤患者6h内死亡的最

疗延误或不足而发生可预防的创伤性死亡[7],其中部分患儿发生了未被识

别的失血性休克，其失血性休克主要原因是没有及时控制出血和恰当的失

血后复苏治疗。创伤性失血性休克儿童的30d病死率为36?0而

成人仅为25?-9]。TIC是严重创伤引起的机体凝血及纤溶系统失衡，以

出血与出血量骤增、血栓形成风险增高为特点，涉及组织损伤、出凝血功

能紊乱等诸多病理生理变化[10-11]。早期识别其危险因素，并采取积极

的综合处理措施是成功救治TIC的关键，并可最终提高严重创伤患者的生

存率。

1TIC的发病机制

TIC是严重创伤后不恰当的止血治疗和炎症反应的结果，是从出血到血栓

形成的特殊病理过程，临床表现缺乏特异性[12]。患者的自身状况(如基础

疾病、药物使用等)、针对失血所采取的复苏治疗及其继发的血液稀释等情

况可能使TIC病理过程变得更加复杂，且加重其严重性。随着新型细胞凝

血理论的提出、粘弹性凝血检测技术的进步等，TIC的发病机制也逐步被

揭示。

1.1失血性休克

失血性休克是TIC的主要驱动因素，其病理生理核心在于血容量减少导致

微循环氧供不足，最终发生以代谢性酸中毒为启始的一系列病变。已有研

究证实酸中毒对凝血功能的影响：延缓纤维蛋白聚合和血凝块的强化；降

低凝血因子(V、IX因子)的活性和血小板的聚集[13];增加纤维蛋白原的

消耗；减少血小板数量和凝血酶生成，降低其最大凝块强度。局部组织灌

注不足、血管活性药物(如肾上腺素、血管加压素)的使用，以及凝血酶相

关信号通路的激活等可引发活化蛋白C的活性增强、纤溶酶原激活物抑制

剂的水平降低，加重TIC的纤溶病变[14-15]。

1.2组织与细胞损伤

1.2.1组织性损伤

严重创伤所致的组织损伤通过组织因子激活损伤部位的凝血系统，形成凝

血的病理变化，触发TIC,并具有早期促进低凝、后期加重高凝的特征。

部分病例可因特定器官(如脑组织)的严重创伤而导致TIC。新近的研究发

DAMPs)通过抗原呈递、共刺激分子表达等形式，激活炎症通路，使机体

产生免疫反应，而炎症与凝血间的交互作用造成对凝血功能的影响，如

DAMPs可以导致血小板反应低下[16-17]。此外，相关的临床研究提示，

组织损伤导致多种细胞来源的细胞外囊泡的产生，细胞外囊泡具有强烈的

促纤溶作用，甚至可能引发创伤后凝血因子的耗竭[18-19]。

1.2.2细胞性损伤

基于细胞研究的止血模型展示了受体、胞膜脂质及细胞表面的其他结构在

调节、定位凝血反应过程中的变化，确定了特定细胞类型在凝血过程中的

重要作用；一旦细胞介导的凝血过程受损，可导致整个凝血反应失控，血

小板和内皮细胞是两个关键的参与者[1]。

1.2.2.1血小板功能障碍

血小板黏附在损伤部位，提供促凝反应所需的附着面，并控制促凝反应的

速度和定位凝血酶的产生[20]。消耗性和稀释性的血小板减少与创伤患者

非控制性出血具有密切联系，值得注意的是许多创伤患者的血小板计数虽

然处于正常范围，但是其血小板功能可能已经明显受损[21]。Wohlauer

等[22]发现创伤患者的二磷酸腺苷途径和花生四烯酸途径的血小板抑制率

均显著增高(P0.001),提示在严重创伤后存在显著的血小板功能障碍。

在创伤性颅脑损伤小鼠中发现，神经胶质细胞和神经元产生的脑源性细胞

微粒可快速诱导高凝状态发展到凝血因子消耗性状态，这些微泡还可通过

二磷酸腺苷受体造成血小板功能障碍[23],即TIC患者中血小板功能和数

量均存在缺陷。原发性和继发性血小板功能失调是TIC的显著特征，在创

伤性休克患者中的发生率可高达50?4]。然而，大多数TIC患者即使血

小板计数和血小板活化功能正常，其血小板聚集功能也可能异常，这种现

象称为血小板衰竭[25-27]。损伤的血小板会释放纤溶酶原激活物抑制剂

[28]。创伤诱发血小板活化后可参与促炎反应，TIC早期血小板止