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儿童重症流感的诊治策略2024

摘要

流感病毒可累及包括儿童呼吸系统在内的多脏器和系统，从而导致重症流

感，高风险儿童尤其容易发生重症流感甚至死亡。流感病毒可通过直接侵

犯以及继发性免疫反应对机体造成损害。肺炎和流感相关脑病是最常见的

肺内和肺外流感重症。重视高危人群并尽早开始抗病毒治疗，及时正确地

处理肺内和肺外并发症，有助于改善预后。疫苗是最有效的预防方式。

关键词

流感病毒；重症流感；儿童

流感病毒属正黏病毒科，曾多次在世界范围内大流行，引起流感季节性流

行的病毒主要包括甲型流感病毒中的H1N1、H3N2和乙型流感病毒。儿

童是流感的易感人群，且感染率多高于成人。5岁以下和存在慢性基础病

的儿童感染流感病毒后可导致严重甚至致死性并发症[1]。儿童较成人的

流感相关医疗负担和医疗需求更高。现就儿童重症流感的病理生理机制、

临床表现及诊断治疗进行综述，以期为临床规范和提高儿童重症流感的诊

治水平提供参考。

1、流感病毒感染的病理生理机制

流感病毒可通过直接损伤、机体先天性和适应性免疫反应3种途径损害机

体[2-4]。

1.1病毒直接损伤流感病毒的靶细胞为呼吸道上皮细胞,重症病例常侵

犯下呼吸道。病毒在上皮细胞内复制并释放子代病毒，导致上皮细胞死亡，

肺泡塌陷和气道上皮剥脱。

1.2先天免疫反应流感病毒侵犯可导致局部和全身细胞因子生成和先

天免疫细胞(如中性粒细胞、炎性单核细胞、巨噬细胞)浸润，从而导致

细胞外基质降解。

1.3适应性免疫反应流感病毒感染后，可引起树突状细胞诱导活跃的T

淋巴细胞(CD4+和CD8+)应答产生细胞因子，发生免疫细胞介导的上

皮剥脱，促使炎症反应进一步放大，局部和全身细胞因子大量生成并释放。

炎症反应可导致包括干扰素、白细胞介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)和

趋化因子等在内的促炎因子释放，并通过小胶质细胞激活、神经营养素水

平降低、干扰素α和其他促炎因子的增加诱发神经炎症，使得内皮损伤和

血脑屏障破坏，进而导致脑水肿、微血管血栓形成和神经元死亡。流感病

毒本身与继发的细菌感染还可引起脓毒症，使微血管通透性改变，引起组

织水肿甚至器官衰竭[2]。

病毒毒力和宿主免疫反应共同决定重症流感患者的预后。部分个体可抵抗

细胞因子风暴，但部分个体却对细胞因子风暴敏感。由于很难区分保护性

免疫反应与病理性细胞因子风暴，故选择免疫抑制剂和生物制剂时，如何

平衡免疫过度激活与免疫抗感染功能是值得思考的问题[5]。鉴于细胞因

子半衰期短，血浆中的细胞因子水平可能并不能准确地反映出组织中细胞

因子的真实水平，也很难界定需要干预的细胞因子水平[6]。因此，即使

机体针对大量病原体产生了强烈的免疫反应，如果未继发器官功能损害，

也应认为是合适的免疫反应。只有当免疫过度激活造成了器官功能障碍，

超过了免疫抗感染的益处，可能才需考虑针对过度激活的免疫反应实施干

预。

2、重症流感病毒感染的临床表现

儿童流感的临床表现与成人相似，但婴幼儿症状可能更重，可表现为脓毒

症、喉炎、支气管炎或肺炎等。流感的总体预后好，但存在高危因素(表

1[1,7])的患儿发生重症的概率高。值得注意的是，即使无危险因素，

流感仍可致死。重症和危重症流感(诊断标准见表2[8])的肺内并发症

包括流感肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，肺外并发症包括急性

脑病、脑炎、瑞氏综合征、心肌炎、噬血细胞综合征(HLH)、急性肾损

伤等[9],还可致原有基础病如慢性肺疾病、心力衰竭加重。不同流感病

毒引起重症的发生率不同，H1N1甲型流感发生重症的概率高于H3N2和

乙型流感[10]。

2.1肺部表现肺炎是重症流感的常见表现。流感相关肺炎可以是原发病

毒性肺炎，也可由合并或继发的细菌感染所致，金黄色葡萄球菌和肺炎链

球菌是常见致病菌[2]。一项纳入儿科重症监护室(PICU)838例甲型流感

竭接受机械通气，19.3??要应用血管活性药，8.9??亡，存在神经系统

基础疾病和免疫抑制的患儿死亡风险增加。土耳其一项纳入15家PICU

的流感相关ARDS病例的回顾性研究发现，73.1??患儿存在基础病，神

并细菌感染可显著增加死亡率[11,13]。有数据表明，流感肺炎患儿合并

金黄色葡萄球菌感染时，死亡率可增加9倍，高达40?4]。

2.2急性脑病流感相关脑病(IAE)是最常见的肺外并发症之一。神经

系统受累的主要原因是全身炎症反应而非病毒直接侵犯。常见神经系统表

现包括抽搐、意识水平下降甚至深昏迷等，通常在流感症状出现1