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房间隔缺损治疗操作及并发症处理2024
大多数房间隔缺损(ASD)患者儿童期一般无症状,多数患者到了青春期
后因心脏杂音或心电图等表现异常而通过超声心动图确诊。显著的左向右
分流导致右心室容量负荷过重和肺血流量增加,最终导致肺动脉高压、右
心衰竭并出现疲劳和运动不耐受等临床表现。对于成人ASD患者,只要
超声心动图检查有右心室容量负荷升高的证据,不管有无症状,均应尽早
闭合ASD。
《常见先天性心脏病经皮介入治疗指南(2021版)》中介绍了房间隔缺损
介入操作流程和并发症内容。
操作步骤
1.放射线引导经皮ASD封堵术:(1)手术在导管室或杂交手术室进行,
全麻或局麻后,穿刺右股静脉,静脉注射肝素100U/kg,必要时先行右
心导管检查导管通过ASD送入左心房将交换导丝置于左上肺静脉。(2)
必要时可沿交换导丝送入测量球囊明确ASD的伸展径,然后沿交换导丝
将输送鞘管送入左心房。(3)选择合适的封堵器经输送鞘管送至左心房,
伞盘,然后回撤至贴住房间隔左心房面,回撤鞘管的同时适当推送输送钢
缆释放封堵器腰部和右心房侧伞盘。(4)轻轻推拉输送钢缆测试封堵器的
稳定性,经超声和X线透视核实封堵器形态、位置满意,无残余分流,未
影响房室瓣活动及肺静脉回流时,逆时针旋转输送钢缆,释放封堵器。(5)
拔出输送鞘,压迫穿刺点后,绷带加压包扎。
2.单纯超声引导经皮ASD封堵术(1)手术在导管室或普通手术室进行,
可以选择经股静脉途径或经颈静脉途径,使用TTE或TEE引导。术前测量
右锁骨中线第3肋间至静脉穿刺点距离作为工作距离,并在导管及导丝上
标记该工作距离。(2)全麻或局麻后,穿刺右股静脉或右颈静脉,置入动
脉鞘管,静脉注射肝素100U/kg,必要时先行右心导管检查。经动脉鞘
管送入MPA2导管及超硬导丝,超硬导丝头部伸出导管外2~4cm,将导
管及导丝一起向前推送。经股静脉途径时,超声在剑突下切面可监测导管
及导丝通过下腔静脉进入右心房情况;经颈静脉途径时,超声在剑突下切
面监测导管及导丝从上腔静脉进入右心房情况。导管及导丝插入体内到达
工作距离后,退出导丝,轻轻旋转导管,超声于四腔切面即可发现导管。
在超声引导下调整导管方向,将导管送过ASD进入左心房。(3)选择封
堵器直径一般大于缺损最大径4~8mm,多选择6mm的封堵器;儿童
可在ASD最大径的基础上加3~5mm选封堵器。在主动脉短轴及心尖四
腔心切面下,沿输送鞘管推送ASD封堵器进行封堵,先打开左心房侧伞
盘,后撤封堵器使其贴住房间隔,再依次打开封堵器腰部和右心房侧伞盘。
封堵器推送及释放期间注意输送鞘管尾部要置于水面下防止进气。封堵器
安置成功后,超声在主动脉短轴切面、心尖四腔心切面和剑突下切面确认
封堵器对二尖瓣、肺静脉及冠状静脉窦等周围组织无影响、位置、功能及
形态良好后,逆时针旋转输送钢缆释放封堵器。(4)拔出输送鞘,压迫穿
刺点后,绷带加压包扎。
术中及术后并发症处理和防范
封堵器移位和脱落
发生率0.20?.62封堵器脱落后患者可出现心悸、胸闷或心律失常
等表现。术前和术中超声心动图的判断最为重要,若TTE声窗不清楚或缺
损较大者,建议采用TEE或者冠状动脉增强CT检查以明确缺损边缘情况
[2C]。术中操作应规范、确切,选择合适的封堵器,尤其是下腔静脉缘
残端薄而短者。如出现封堵器脱落,推荐常规外科手术取出封堵器并修补
ASD[1C];部分封堵器较小,且脱落后游离于左心房、右心房、肺动脉、
主动脉者,建议尝试用抓捕器抓捕后经鞘管取出[2C];如果封堵器卡顿
于瓣膜或进入左心室或右心室者,为防抓捕时损伤心脏瓣膜或腱索,推荐
直接外科开胸取出封堵器后修补ASD[1C]。
残余分流
术后早期封堵器内可出现星点状分流,一般封堵器内的残余分流不需要处
理,封堵器内皮化后残余分流将会消失。在封堵器覆盖范围以外发现的残
余分流,如果分流≥5mm,视具体解剖条件,建议再置入1枚封堵器,
保证完全封堵;如分流5mm,建议暂时不处理[2C]。
心律失常
术中由于手术操作刺激心脏,常会发生各种心律失常,包括室上性心动过
速、窦性心动过缓和室性早搏等,一般不需特殊处理,停止刺激后心律将
恢复。封堵器置入后,其对房室结及其周围组织摩擦会造成暂时性水肿,
患者可能会出现窦性心动过缓、房室传导阻滞、房性早搏或室性早搏等心
律失常,发生率约为3.9??如果术中放置封堵器后立即出现房室传导阻
滞,建议收回封堵器,待心律恢复后更换小一号封堵器再次尝试,若仍出
现房室传导阻滞,推
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