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- 2024-03-15 发布于江苏
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《餐饮服务许可证》延续
申报资料
单位名称：（盖章）鹤山市XX镇XX餐馆
联系人： 张三
联系电话： 88***** 手机：138********申请日期 20XX年X 月 X日
资料目录
序号
内容
页码
1
《餐饮服务许可证》延续申请表
2
原《食品卫生许可证》复印件
3
《营业执照》复印件
4
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）
5
符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料
6
食品安全管理员登记表
7
餐饮服务单位从业人员一览表
8
餐饮从业人员健康体检合格证明
9
餐饮从业人员食品安全知识培训情况说明
10
餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租
赁协议等）
11
餐饮服务经营场所地理位置示意图，餐饮服务经营场所和
设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明
12
餐饮服务经营场所各操作区（间）的4R相片
13
保证食品安全的规章制度目录
14
环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明或（和）开
办餐饮服务经营场所告知书
15
生活饮用水安全检测报告（餐饮用水是自备井水的需提供）
16
食品安全管理员学历证书、聘书（复印件）
17
关键环节食品加工操作规程、食品安全检查计划
18
食品安全突发事件应急处置预案
19
不属于被限定人员的说明资料
20
企业法定代表人/负责人/业主计划生育证明原件（鹤山当
地镇街计生部门??具）
21
授权委托书（递交资料人不是法定代表人（负责人/业主）
本人的需提供）
备注：属特大型餐馆、大型餐馆、学校食堂、供餐人数500人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位的，需提供目录16、17、18项资料。16、17、18项资料参考样式请登陆鹤山市食品药品监管局网站查看。
餐饮服务许可证延续申请表
单位名称： 鹤ft市XX镇XX餐馆法定代表人(负责人或业主)： 张三
许可证编号： 粤卫食证字（2007）第号
联系人 ： 张三
联系电话（座机）： 88*****
联系电话（手机）： 138********
填报日期： 20XX年 X月 X日
鹤ft市食品药品监督管理局制
填写说明
一、请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。
二、本申请书由申请人填写。可用钢笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。
三、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。
四、“原核准内容”栏严格按照原餐饮服务许可的可内容填写。
五、在对应分类及备注栏勾选相应的项目，如所申请项未在列??的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。
六、单位基本信息按实际情况填写，经营场所、布局流程、卫生设施等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。
七、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。八、本申请书一式一份。
PAGE
PAGE10
原核准内容
单位名称
鹤ft市XX镇XX餐馆
法定代表人
（负责人或业主）
张三
地 址
鹤ft市XX镇XX路XX号
有效期限
20XX年X月X日至 20XX年X月X日
原发证机关
鹤ft市卫生局
类 别
特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆； □√小型餐馆；
□快餐店； □小吃店； □饮品店； □食堂；
集体用餐配送单位；□其他：
备 注
单纯火锅； □单纯烧烤；□全部使用半成 品加工；
□√中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂； □学校食堂；□幼儿园食堂；
企事业机关单位食堂；
含凉菜； □含裱花蛋糕；□含生食海产品；
冷热饮品制售；□其他：
单位基本信息
法定代表人
（负责人或业主）
张三
联系电话
138********
食品安全管理员
李四
联系电话
138********
企业类型
个体工商户
注册资金
（投资金额）
5万元
职工人数
4人
就餐座位数
20
就餐场所面积
（m2）
100m2
食品处理区
面积（m2）
30m2
餐具消毒方式
集中消毒( )、自行消毒(√)、其它（ ）
经营场所、布局流程、
卫生设施等内容有无变化
√无
有（另附变化情况说明材料）
保证申明
申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签章）：张三
20XX年X月X日
原《食品卫生许可证》复印件
《食品卫生许可证》复印件
《食品卫生许可证》复印件
《营业执照》复印件
《工商营业执照》复印件
《工商营业执照》复印件
法定代表人（负责人或者业主）的身份证明复
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