佛山市工程技术研究中心申请书模板（2017年版）.docVIP

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受理号：

组建佛山市工程技术研究中心

申请书

项目名称：

研究开发方向：

所属领域：

申请单位：

所在地区：

通信地址：

邮政编码：

E-mail：

联系人：

联系电话：

联系手机：

申报日期：

推荐部门：

佛山市科学技术局

二○一四年五月制

组建佛山市工程技术研究中心申请

佛山市科技局：

本单位申请组建佛山市工程技术研究中心，我们认为已达到《佛山市工程技术研究中心管理办法》所规定的范围和条件，现送上《组建佛山市工程技术研究中心申请书》等材料，请审查。

申请单位盖章：

法人代表签章：

年月日

一、申请单位基本情况

申请单位

法人代表

法人代码

主管部门

通信地址

邮政编码

传真

单位性质

经济类型

联系人

联系电话

电子邮件

成立时间

注册资本

职工总数

工程技术人员数

单位情况

简介

二、年产值、销售额、出口额、利税、研究开发经费状况

项目

单位

数额

全年总产值

万元

其中：新产品产值

万元

销售额

万元

其中：新产品销售额

万元

新产品销售额占总销售额比重

%

全年总出口额

万美元

其中：新产品出口

万美元

全年实现利税

万元

利税率

%

研究开发经费支出合计

万元

研发费占销售额比重

%

三、年申请单位人员状况表

项目

单位

个数

职工总数

人

全体人员中

高级职称

人

中级职称

人

初级职称

人

本科以上学历无职称

人

大专学历无职称

人

从事研究开发人员

高级职称

人

中级职称

人

初级职称

人

本科以上学历无职称

人

大专学历无职称

人

其他

人

填表人：业务负责人：

四、本企业过去三年经济效益情况

年份

总产值

（万元）

销售额

（万元）

利税

（万元）

研发经费

（万元）

五、现有开发机构情况

场地（m2）

测试及中试设备（台、套）

从事产品开发人员

现有机构名称

企业策划筹建研究

开发机构的时间

六、过去三年来开展的研究开发项目清单

项目名称

立项部门、计划类型

开始时间

结束时间

七、本企业过去三年来新产品清单

产品名称

批准部门

批准年度

累计销售额

备注

若该产品曾列入国、省级新产品、技改计划，请于备注栏列明年度及计划类别和项目编号

八、本企业过去三年专利清单

专利名称

专利号

专利类型

是否授权

九、工程中心建设投资预算

投资估算和资金筹措单位：万元

投资估算

总投资

原有固定资产净值

新增固定资产

研究开发经费

其它

各年投资估算

新增固定资产

研究开发经费

其它

第一年

第二年

资金来源

资金来源

第一年

第二年

合计

依托单位

银行贷款

地、市

省

国家

其它

合计

十、项目建设计划进度

起止时间

主要工作内容

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

年月-年月

十一、中心建成后的水平和目标

十二、附件清单

附件名称

数量

企业营业执照

资产负债表

损益表

高新技术企业证书

科学技术成果鉴定证书

专利证书

检测报告

查新证明

新药证书

通讯电力入网证

生物新品种、农产品、农药登记证

特殊产品生产许可证

企业各出资方意见

各类获奖证书

列入国家计划文件或证书

环保证明

用户意见

事业单位法人证书

组织机构代码证

其他

十三、审核意见

申报单位意见

负责人（签名）：（单位盖章）

日期：年月日

区经济和科技促进局意见

负责人（签名）：（单位盖章）

日期：年月日

市科技局审核意见

负责人（签名）：（单位盖章）

日期：年月日