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文件编号：E6-ED-76-93-82

幼儿园特殊儿童家访记录幼儿园特殊儿童家访记录

整理表

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文件编号：E6-ED-76-93-82

孤独症儿童个人档案

儿童姓名:性别:

出生日期:年月日

入学时间：年月日

康复机构:

广东省残疾人康复中心

二○一六年九月

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文件编号：E6-ED-76-93-82

使用说明使用说明

为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了

《孤独症儿童个人档案》，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理

和归档。现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：

一、使用及填写

（一）《孤独症儿童入学登记表》

每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、

发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情

况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本

人签名。

享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。

（二）《孤独症儿童入学协议书》

为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双

方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。

（三）《孤独症儿童家长访谈表》

每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完

成访谈。

（四）户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》

1．《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户

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口页复印件。

2.《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照

顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张A4纸上）。

（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》

1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出

具。

2.《入园健康体检表》所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须

到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。

（六）评估资料：《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿

童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学

期学习进度报告》

为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学

年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。

（七）《孤独症儿童家访记录表》

为更好促进家校合作，提高家庭参与康复教育的积极性，每位入学孤

独症儿童定期由任教老师（班主任、副班主任、亲子老师、社工）上门进

行家访，家访结束后须填写家访记录表。

（八）《孤独症儿童请假条》

在训孤独症儿童如因个人原因请假须按要求填写请假条。

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