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幼儿心理问题筛查表

儿童姓名性别年龄（周岁）年龄（周岁）岁月班级幼儿园

填表人与儿童的关系对儿童了解程度：○很了解、○一般、○不了解对儿童了解程度：○很了解、○一般、○不了解

填表日期年月日

6岁以内是人脑与心理发展的关键期，人的智力、语言能力、运动能力的发展以及个性的形成，基本上或大

部分是在6岁以内完成。在此阶段若发现孩子有某些心理发育问题，经过积极的治疗和教育，能完全恢复正常，

若错过了这一关键期，若错过了这一关键期，有可能造成孩子终生的心理异常。为了能促进每一个孩子健康成长，以后能很好的适应社

会，我们将在幼儿园开展心理保健工作。下面是涉及到孩子心理发展的一些问题，请您根据您孩子的实际情况填

写。特别要注意的是，在回答每一个问题前一-定要将您孩子与同龄的大多数孩子进行比较，然后再回答。每个

问题都要回答。

家长老师

1、小孩现在说话能力明显比同龄儿童差……………是否是否

2、小孩听别人说话、理解别人语言能力明显比同龄儿童差………是否是否

3、小孩在跑、跳、爬等身体运动方面的协调能力明显比同龄儿童差……………是否是否

4、小孩手的动作笨拙，在用手拿筷子、握笔、堆积木、做手工等方面的协调灵活性明显比同

龄儿童差………………是否是否

5、小孩说话吐词不清、含糊、发音错误，以致说出来的很多话别人听不懂……是否是否

6、小孩说话口吃（即说话不流畅，出现拖拉、发音延长、停顿）………………是否是否

7、小孩脑子反应慢，理解能力差，记忆力与接受能力比同龄儿童低……………是否是否

8、小孩从小孤僻离群，不能与小朋友一起玩，甚至与父母的交往也困难………是否是否

9、与其他儿童相比后发现，小孩过分害怕某些动物或某些特殊环境(请具体描述)

否是否

…………………………是（轻、中、重）

10、小孩过分胆小，害怕陌生人，见到陌生环境就退缩……………是（轻、中、重）否是否

11、小孩拒绝上幼儿园，虽然已经在幼儿园适应1个月以上，仍然不愿意去，个月以上，仍然不愿意去，

为去幼儿园哭闹不安……………是否是否

12、小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等、小孩出现持续一段时间的、过分的不快乐，况且不能用诸如有要求未满足等

一般原因来解释……………………是（轻、中、重）否是否

13、小孩好发脾气，经常会在受到挫折后或有要求未满足时就又哭又闹…………是（轻、中、重）否是否

14、小孩特别好动，注意力不集中，很难安静下来从事某项活动或玩耍…………是（轻、中、重）是（轻、中、重）否是否

15、小孩好攻击人，经常动手打人……………………是（轻、中、重）否是否

16、小孩睡眠有问题，经常从睡眠中醒转、做噩梦、惊醒等………是（轻、中、重）否是否

17、小孩5岁以后仍然经常尿床（满岁以后仍然经常尿床（满5岁的儿童才回答）…………是（轻、中、重）否是否

18、小孩进食习惯非常不好，明显的偏食、厌食……是（轻、中、重）否是否

19、小孩经常咬手指甲…………………是（轻、中、重）是（轻、中、重）否是否

20、小孩经常吸吮手指…………………是（轻、中、重）否是否

21、小孩经常出现坐在椅子上或睡在床上，夹着双腿用力摩擦……是（轻、中、重）否是否

22、小孩经常做怪相，如频繁眨眼、挤眉弄眼、摇头、摆头、耸肩、口中发出叫声等…………是否是否

23、孩子存在以上未提到的其他问题，请描述：、孩子存在