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学生信息档案表
填表人填表日期年月日
学员姓名性别出生日期
身高体重健康状况
就读学校年级班级
家庭住址
父亲姓名联系方式工作单位
母亲姓名联系方式工作单位
班主任姓名联系方式
性格特征
1.您的孩子是否有先天疾病：1）是2）否
需要注意哪些方面？
2.您的孩子是否有食物过敏史：1）是2）否
对什么食品或食物过敏？
3.您的孩子是否有药物过敏史：1）是2）否
对什么药物过敏？
4.您的孩子是否有午休习惯：1）是2）否
5.您的孩子是否有吃辣的习惯：1）是2）否
6.您的孩子是否有挑食，偏食的习惯：1）是2）否
7.您孩子有什么兴趣爱好？（可多选）
□书法□美术□跆拳道□舞蹈□国际象棋
8.您的孩子有哪些特殊的饮食习惯？
9.为了孩子的健康快乐，请您写下需要叮嘱我们的话，我们会很乐意帮助您的。
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需要注意哪些方面？
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对什么食品或食物过敏？
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对什么药物过敏？
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