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大剂麻黄加术汤，治“银屑病”

大剂麻黄加术汤验案辨析

作者/陈泓朋

张英栋老师注重经方的“原方原药原剂量比原用法”的4原学习

和运用，近日跟师临床记录了一则4原用法用经方治疗银屑病快速见

效的的医案，详情如下。

刘某某，男，26岁，既往有20余年银屑病病史。

2023年1月3日初诊，主诉今年银屑病加重，近日皮损范围扩大

接近体表面积的70%，色红，皮损痒明显。职业为井下工人。

患者诉：冷热均不怕，平素不容易出汗，在冬季更无汗出。井下

环境潮湿。

患者不喜欢冬季，身体喜欢春秋季，皮损在夏季最轻。

苔白腻，左脉细滑，右脉细沉弦滑。

下井工作的经历考虑容易夹湿；喜温恶寒、不容易出汗考虑为表

闭；皮损色红为考虑郁热。

辨为寒湿郁表、郁而化热，试处方麻黄加术汤3剂以期郁闭得启，

郁热得散：生麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，生白术24g，生甘

草6g（天江免煎颗粒剂）。

嘱第一天服1剂，第二天服2剂，希望服药后：1、身体热；2、

有遍身微汗。既希望加量过程中“以知为度”、“中病即止”，同时

避免出现“服麻黄五看”的不利反应：①心律异常；②小便不利；③

入睡困难；④饮食障碍；⑤汗出过多等。

2023年1月5日二诊：

患者1月3日服药一剂，1月4日服药两剂，患者服药后未出现

“服麻黄五看”的不利反应，身体较前变热、开始微微有汗，皮损大

部分较前变薄，有少许直接变平，面积较前略减少，颜色较前变淡。

苔润，左脉沉细，右脉滑。

继续原方麻黄加术汤12剂，嘱患者在1月4日日二剂的基础上，

如果无不适则每日增加一剂——即1月5日服三剂、6日服四剂、7日

服五剂。

2023年1月10日三诊：

患者恐药不够吃，未按医嘱服药，自行分配每日剂量如下：1月5

日服两剂，6日、7日各服三剂，8日、9日各服两剂，12剂药已服

完，未出现“服麻黄五看”的不利反应。

皮损变薄明显，皮损面积较初诊时减少80％左右，瘙痒、发红、

热与汗情况整体好转。苔薄，舌下淡，左脉细，右脉滑有力。

患者因从外地来求医路途遥远，故处方为上方原方30剂。嘱其勿

省药，可提前将药服尽。

希望服药后能让出汗变匀——能出汗的地方控制住不要让其出汗，

不能出汗的地方希望有能出汗的能力。即全身都有出汗的能力，但能

控制住不让其出汗。

本案见效迅速，7天内皮损消退80％，辨析如下：

1、关于“遍身”。

首先要建立起“皮损多比皮损少好治”的概念，这是张英栋老师

平常在临床中强调的观点，一可以减轻皮损多患者的焦虑、增加皮损

少患者的重视；二是皮损“越遍身”越接近“遍身微汗”的治疗目标。

治疗目标在汗，而并不在皮损。同时要注意遍身的皮损和遍身微

汗还是有区别的，如果皮损遍身但是小而薄，其间隙一一非皮损部位

与皮损分布就越均匀，对于治疗的反应就越容易同步。

当然，红皮型银屑病也是一种特殊的遍身情况，如果治疗很恰当

也容易向“遍身微汗”转变，但是治疗的方向、力度、速度都拿捏得

很准确谈何容易，所以红皮病不在本文讨论范围之中，本文重点讨论

寻常型银屑病。

2、关于“微汗”。

张英栋老师从纠偏的角度讲：

对于汗多，纠偏就是要让汗减少；

对于无汗，纠偏就是要让有汗；

对于汗不匀，纠偏就是要先让汗多的地方汗减少，接着让无汗的

地方有汗。

说白了，汗不微，就不可能均匀。全身大汗的均匀，先撇开汗多

伤正的危害，单讲均匀，只能是貌似均匀，根本不可能均匀。

具体到这个患者这个季节的情况，其平时不容易出汗喜温，希望

服药后感觉身上较前热、较前容易出汗。服药1周后如所愿：除手背

和小腿前后有剩余皮损外，其余地方都可以有汗。

这时候要交待患者更多细节问题：现在能出汗的部位要控制汗出，

尽量不要出汗，这样手背、小腿周围不容易出汗的部位才能有机会出

汗。