医院安全（不良）事件报告管理-培训课件.pptx

xx区人民医院医院安全（不良）事件报告管理培训Wheretheresawill,theresaway.口腔科医院安全（不良）事件报告管理制度1基本概念2上报原则及时限3考核机制4报告后处理流程5督查标准基本概念PART1不良事件的定义在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件不良事件八大类安全管理与意外伤害事件药品事件医学技术检查事件医院感染事件BDFHGACE护理事件医疗事件输血事件医疗器械事件“医、药、护、检、血、感、器、安”不良事件八大类医疗事件：指医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件，包括：医疗处置意外、麻醉、手术、导管/介入意外、其他药品事件：在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药品不良反应等事件，包括：药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他不良事件八大类护理事件：病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件，包括跌倒/坠床、烧烫伤、压力性损伤、误吸、误咽、管路事件、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他医学技术检查事件：在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件，包括：标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他不良事件八大类输血事件：在输血过程中因操作或记录不当等原因引起的事件及输血不良反应等医院感染事件：在院内发生的严重感染等事件（主要上报内容为职业暴露及医院感染暴发事件）不良事件八大类医疗器械事件：指因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件安全管理与意外伤害事件：在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件，包括：患者走失、自杀事件、产房新生儿被抱错、失火、触电、失窃、信息系统故障、供电故障、供水故障、电梯故障、公共设施损毁、中毒、擅自离院、其他不良事件分四级警告事件不良后果事件ⅠⅡ发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）发生错误导致非预期的心理创伤、机体功能损害、诊疗计划延长、身心负担增加、疾病转归不符合预期（包括损害程度E、F、G、H级）分级ⅢⅣ无后果事件隐患事件发生错误，但未造成患者伤害或有轻微后果不需特殊处理即可康复（包括损害程度B、C、D级）错误未发生，但该类事件发生可能造成严重的后果（包括损害程度A级）上报原则及时限PART2上报原则和时限Ⅰ级、Ⅱ级事件强制上报24小时内网络直报Ⅲ级、Ⅳ级事件鼓励上报48小时内网络直报考核机制PART3院科两级监管科室主管职能部门对Ⅰ、Ⅱ级事件、违反医疗核心制度及涉及患者安全的典型事件，在2周内进行讨论分析并落实整改督促并参加科室Ⅰ、Ⅱ级及典型不良事件的讨论分析，提出整改意见奖惩机制对瞒报、漏报、谎报、缓报Ⅰ、Ⅱ级不良事件按医院质量考核标准进行处罚对漏报Ⅲ、Ⅳ级事件的科室及个人进行OA公示通报批评惩奖对科室和个人主动上报Ⅲ、Ⅳ级事件，给予50元/例奖励采取积极控制措施及时阻止重大不良事件发生，给予500-5000元/例奖励报告后处理流程PART4不良事件报告后处理流程督查标准PART5院级督查标准科室对不良事件上报的管理职能部门的管理不良事件资料归档情况六方面对制度及流程的知晓率临床医技科室对事件的讨论、分析、整改不良事件管理联络员的执行力职能部门安排专人3个工作日内对分管的不良事件进行接收处理；接报后及时组织科室人员进行讨论评估，提出处理意见并及时反馈给上报科室督促并参加临床、医技科室Ⅰ、Ⅱ级及典型不良事件讨论分析，提出确实可行的整改意见并下发整改通知书，对科室整改落实情况进行追踪督查医务科、护理部、感染管理科至少每季度对分管领域不良事件进行分析总结，其它主管职能部门每年对分管领域不良事件进行分析总结对制度及流程的知晓率每年对科室全体员工，尤其是新近人员进行教育培训全院人员对制度及流程的知晓率达100%，能正确使用不良事件上报系统进修生、实习生及见习生对以下内容知晓率达100%1.医院安全（不良）事件定义、分类、分级及常见不良事件2.报告流程：正常上班时间发现后报告科主任或护士长，其他时间发现后及时报告值班医生或护士对制度及流程的知晓率护工、保洁人员及食堂工作人员对以下内容知晓率达100%1.护工、保洁人员常见不良事件：（1）检查方面，如：血标本空管、标本无条码、条码无法扫描、患者外出检查过程中发生意外情况等。（2）患者方面，如：患者跌倒/坠床、精神异常、举止行为异常、有自杀或者自杀倾向、擅自离院、走失、烫伤、导管滑脱及输液、输血及用药后发生不良反应等。（3）药品方面，如：药房发错药、患者用药错误、药品破损或质量问题等。（4）公共设施损毁方面，如：墙砖、天花板等松动或者脱落、屋