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治疗病历模板(脑卒中)

南京某医院

康复医学科

康复治疗医患沟通记录

姓名病区床号住院号

性别男年龄64入院时间

2016-05-24

诊断1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节

区及侧脑室）2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认知障碍

5.高血压3级（极高危）

一、康复治疗

1.康复目标

（1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级

（2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移

（3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段

（4）改善认知、言语功能

（5）提高ADL能力

2.治疗计划

1.运动治疗：偏瘫肢体综合训练

2.物理因子治疗：低频脉冲神经肌肉电刺激*2

低频脉冲电治疗*2

中频脉冲电治疗*2

-2-

3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺

疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿

4.言语障碍训练

5.认知障碍训练

3.注意事项

（1）防止摔倒和二次损伤

（2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧

120mmHg），暂停康复治疗。

（3）高热患者禁行康复治疗。

（4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减

少运动量或暂停治疗。

（5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏

起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。

二、康复期望

患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，

生活基本自理

三、伤残适应/情绪

患者情绪淡漠，精神状态一般

患者（家属）：

医师：治疗师：

-3-

日期：

-4-

南京某病人

康复医学科

康复治疗病历

一般情况

姓名：病历号：

病区：床号：

性别：男联系电话：

年龄：64家庭住址：江苏省

岁

婚姻：首诊日期：

职业：退休文化程度：文盲

主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、

基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫3.言语障碍4.认

知障碍5.高血压3级（极高危）

目前临床情况:

患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现

右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，

无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言

语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额

颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，

-5-

收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代

谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要

遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收

入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠

及大小便正常。

入院康复评定

（1）偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom