职工医保长期异地备案异地备案承诺书.pdf

异地备案承诺书异地备案承诺书

姓名，身份证号，身份证号。

本人将在省市长期居住。现申请办理医疗

保险异地备案，备案医院为，

并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。

注：1、该备案自管理单位系统提交之日起生效，自备

案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。2、异地备

案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。

3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。4、代

办人代为办理请填写代办人信息。办人代为办理请填写代办人信息。

参保人（签字）：

代办人（签字）：

联系电话：

年月日:

异地备案承诺书异地备案承诺书

姓名，身份证号，身份证号。

本人将在省市长期居住。现申请办理医疗

保险异地备案，备案医院为，

并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。并同意自备案之日起六个月内不撤销或变更备案。

注：1、该备案自管理单位系统提交之日起生效，自备

案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。案生效之日起六个月后可申请办理撤销或变更。2、异地备

案人员住院定点医院范围为备案地统筹区内所有联网医院。

3、所选备案医院为该参保人异地门诊定点医疗机构。4、代

办人代为办理请填写代办人信息。办人代为办理请填写代办人信息。

参保人（签字）：

代办人（签字）：

联系电话：

年月日: