急性胸痛的鉴别诊断和处理.pptx

急性胸痛的鉴别诊断和处理;

?急性胸痛约占急诊科病人5-20%，三级医院可达20-30%。

?急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。

?没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。;首诊医生的任务

?对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，对其危险性给予准确的评估，并作出及时正确的处理。

?首先识别出高危胸痛(especiallywiththoselife-threatening)，快速纳入;

急性胸痛的病因;

急诊常见的高危胸痛

高危心源性胸痛：急性冠脉综合征

cardiogenicpain(UAP、AMI)

高危非心源性胸痛：主动脉夹层

noncardiogenicpain肺栓塞

张力性气胸

食道破裂;

对危及生命的胸痛一旦确诊，

即应纳入快速通道。;

迅速进入相应

的急救程序;

首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病：

?突发晕厥或呼吸困难

?血压＜90/60mmHg

?心率＞100次/minor＜60次/min

?双肺啰音;

胸痛评估：

?病史询问；

?体格检查；

?10分钟内完成ECG检查(识别STEMI)；

?心肌损伤标志物(识别ACS)。;

病史询问：

?年龄与性别

?疼痛的部位

?疼痛的性质

?疼痛的时间及诱发因素、缓解因素

?疼痛的伴随症状

?既往史;

体格检查：

?生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率

?皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿

?颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置

?胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛

?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音

?心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音

?腹部：压痛(剑突下、胆囊区)

?下肢：单侧肿胀;

STEMI指南救治流程;

STEMI的急诊处理

?吸氧(SaO294%)

?镇痛(持续性胸痛)：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复

?扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp90/60mmHgor右室心梗

?抗凝：肝素or低分子肝素

?抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞若180mg或氯吡格雷600mg顿服

?转运至可行PCI的医院：90分钟内

?就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓;;

主动脉夹层(aorticdissection，AD)

?高血压病史；

?突发胸背及上腹部撕裂样疼痛、最剧烈疼痛起始，放射？

???痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低；

?短期内出现主动脉瓣关闭不全或(和)二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心衰；

?突发胸痛伴急性心包填塞、神经系统障碍或急性肾衰等；

?双侧血压不对称；

?胸片显示主动脉增宽或外形不规则；

?经胸腹多普勒；;

?介入(支架)、外科手术、保守治疗。;

?持续性胸痛

?吸气时加重呈胸膜性疼痛

?突发性呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血痰、惊恐、晕厥

?颈V怒张?P2亢进

?胸膜摩擦音;

溶栓治疗

溶栓指针：

肺栓塞发生14天以内并有以下一项者:

?超过2个肺叶血管的大块肺栓塞

?休克

?右心功能不全;

溶栓治疗

溶栓药物及给药方式：

?尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时；

?链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时，持续静滴24小时；

?r-tPA:50-100mg持续静滴2小时。;

抗凝治疗

抗凝指针：

?不需要溶栓的低危患者以及中危患者；

?溶栓患者的后续治疗；

?高度可疑的肺栓塞患者(无抗凝禁忌)

?抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法令、新型口服抗凝药;

张力性气胸(tensionpneumothorax)

?常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单

向活瓣。

?临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。

?体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。

听诊呼吸音消失。

?急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。;

自发性食道破裂(Spontaneousesophagealrupture)

?多发生在腹内压骤然升高的情况下。

?剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重。

?常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸。

?病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MOD2。

?X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。

?一旦确诊应立即手术。;

医院胸痛中心建设;