产科危重症病例评审.pptx

产科危重症病例评审

病例摘要1.女，31岁，已婚。2.因“彩超提示宫内早孕，要求终止妊娠”于2022年11月30日入院

现病史患者平素月经不规则，经型14岁5~7天/28~30天，经量中，暗红色，无痛经，无血块。末次月经2022年10月10日，平素月经提前7-10天，停经早期无明显恶心呕吐早孕反应，今日来我院就诊，彩超：宫内早孕，胚胎存活，胎儿符合孕9周+0天。患者因计划外怀孕要求终止妊娠。门诊拟“早期人工流产”收入住院。病期患者无头晕乏力，无发热，无腹痛、腹部坠胀感等不适，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重无明显变化。

既往史既往2019年在外院行剖宫产术，自诉产时大出血，予以术中术后输血纠正贫血，术后予以转ICU治疗，具体不详,否认以往有高血压病、冠心病、糖尿病等慢性疾病史,否认有病毒性肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史,无药物及食物过敏史,无外伤史,否认输血史,按时进行预防接种,其它系统回顾未见异常。孕2产1

体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：105/78mmHg；神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。专科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，乳白色分泌物，量少，无异味。宫颈光滑，直径3cm，质中，宫颈无举痛。子宫前位增大，质软，无触痛。双侧附件未触及明显异常。

辅助检查2022-11-30门诊彩超：宫内早孕，胚胎存活，胎儿符合孕9周+0天。

初步诊断1.早期人工流产2.剖宫产史的妊娠3.孕3次4.产1次5.孕9周

诊疗计划1、妇科护理常规、二级护理、普食；VTE风险评分0分，低危，给予深静脉血栓基础预防；2、完善相关检查：三大常规、白带常规、生化、凝血功能、感染性疾病筛查等；3、入院予以药物流产，必要时行清宫术；4、密切注意阴道出血情况，根据病情变化调整治疗方案。

诊治经过1.考虑患者既往产时大出血病史，再三告知患者高危人流，术中术后大出血可能，建议患者继续妊娠，患者表示知情理解，坚决要求人工流产。入院后完善相关辅助检查，给与米非司酮片+米索前列醇片药物流产,12-02口服米索前列醇片后出现不规则腹痛，阴道持续出血，未见妊娠物排出，于当日13:43行清宫术，术中见妊娠物堵住宫颈口，予以卵圆钳钳夹妊娠组织后，见宫颈口持续性鲜红色血液涌出,伴有凝血块，迅速卵圆钳钳夹蜕膜样组织物约60g，见成形胎儿。7号吸管400～600mmHg压力顺时针吸引宫腔至毛糙，迅速开放两条静脉通道，静脉静滴缩宫素、麦角新碱肌肉注射等强效宫缩剂促进子宫收缩，见阴道仍有持续性鲜红色血液流出，量多，考虑药物效果差，立即通知主任到场，予以立即放置宫腔球囊压迫止血后见引流袋仍持续有鲜红色血液引出。考虑宫腔持续性出血，目前阴道出血量达1000ml。再次与家属沟通后建议行子宫动脉栓塞术，征得患者及家属同意后急诊送介入科行子宫动脉栓塞术。2.患者于14:35时左右送至介入室行子宫动脉栓塞术，手术顺利，术后血压平稳，安返病房。术后予以缩宫素促进子宫收缩，复查血常规，观察阴道出血。

术后诊断1.流产后过度出血，2.早期人工流产，3.剖宫产史的妊娠，4.孕3次，5.产1次，6.孕9周

术后处理1.术后缩宫、补液等对症支持治疗。监测生命体征，注意阴道出血情况，予以告病重，计24小时阴道出血量，复查血常规、凝血功能，必要时急诊输血。注意右下肢制动，注意右下肢足背动脉搏动，注意切口护理，预防下肢静脉血栓。2.术后复查血常规：血红蛋白97g/l。3.术后观察阴道出血少许月经量，无双下肢麻木胀痛不适，患者于12月06日出院。

医疗服务基本要素的评审

1、入院当孕产妇到达医院时，她当时的状况是否符合“孕产妇危重症筛选标准”？不符合到达医院后，在医生/护士首诊之前，是否有延误情况？为什么？没有从到达医院后至收住院期间是否有延误？为什么？没有

2、诊断首诊时对病人状况了解是否正确、充分和全面？包括：(1)病人病史、症状、提个检查是否全面？为什么？病史基本全面。

诊断相关辅助检查是否全面？包括：（1）是否对所有必要的辅助检查开了医嘱？如实验室检查，B超、心电图检查等；是（2）是否做了所有必要的辅助检查？为什么？是（3）是否所做的辅助检查是必须的？为什么？入院时所做的检查均是必须的，包括血常规、凝血功能、感染性疾病筛查等（3）辅助检查和出检查结果报告时间有无延误？为什么？所有检查和结果报告基本无延误。

诊断做诊断的过程中有无延误？为什么？入院后做出初步诊断，住院期间及时修正诊断，过程无延误。是否对需要鉴别的问题给与了充分的考虑？为什么？对需要鉴别的问题有考虑，入院已告知相关出血风险，术中术后介入可能，患者知情理解。

诊断诊