脑卒中诊断与鉴别诊断.pptVIP

一、脑梗死的发病机理心脏病附壁血栓动脉粥样斑块血管内膜粗糙管腔狭窄畸形+诱因血流慢血压低心率慢粘度大凝血块休息夜晚血管闭塞脑栓塞脑血栓形成或栓子脱落立即数小时脑梗死，水肿（溶解破裂）（沿管腔逆/顺发展）脑组织缺血缺氧变性、坏死代谢下降脑软化脑机能障碍定位体征第31页,共51页，2024年2月25日，星期天二、脑梗死的诊断要点1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（1）常于安静状态下发病。（2）大多数发病时无明显头痛和呕吐。（3）发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。（4）一般发病后1－2d内意识清楚或轻度障碍。（5）有颈内动脉系统和（或）椎－基底动脉系统症状和体征。（6）应作CT或MRI检查。（7）腰穿脑脊液一般不应含血。第32页,共51页，2024年2月25日，星期天2.脑栓塞（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎－基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。第33页,共51页，2024年2月25日，星期天3.腔隙性脑梗死（1）发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病。（2）多无意识障碍。（3）应进行CT或MRI检查，以明确诊断。（4）临床表现都不严重，较常见的为纯感觉性卒中、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻偏瘫、构音不全－手笨拙综合症或感觉运动性卒中等。（5）腰穿脑脊液无红细胞。4.无症状性脑梗死为无任何脑及视网膜症状的血管疾病，仅为影像血所证实，可视具体情况决定是否作为临床诊断。第34页,共51页，2024年2月25日，星期天三、脑梗死的分型必要性：为溶栓复流治疗：血栓栓塞血管闭塞3－6h（时间窗）内复流，梗塞灶的半暗带（Penunnbra）可挽救。窗外复流致再灌流损伤，继发出血、水肿。脑保护是治疗成功的基本保证。为了药物临床评价，必须分出亚型。第35页,共51页，2024年2月25日，星期天（一）美国分型：1.发病机制：①血栓形成②栓塞③血流动力学2.病因病理：①动脉血栓性②心源性③腔隙性3.临床综合症（由闭塞血管位置决定）①颈内动脉②MCA③大脑前动脉④椎基底动脉系统：椎动脉、基底动脉、大脑后动脉第36页,共51页，2024年2月25日，星期天（二）OCSP分型：英国Bamford1991年提出：最大优点是不依赖辅助检查（无CT基层或CT、MRI无表现），只根据临床表现（全脑症状或局灶脑损害症状）迅速分型。1.全前循环梗死（TACI）：表现为三联征（完全大脑中动脉综合症表现）：①大脑较高级神经活动障碍②同向偏盲③偏身运动和/或感觉障碍。多为MCA主干，少为颈内动脉虹吸段闭塞致大片脑梗死。2.部分前循环梗死（PACI）：TACI中2个或只有高级神经活动障碍，或感觉运动比较局限。（MCA远段主干、各分支，大脑前动脉及分支梗塞致中小梗死）3.后循环梗死（POCI）：表现各种程度的椎－基底动脉综合症。可有椎基底动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4.腔隙性脑梗死（LACI）：表现为腔隙综合症。大多是基底节或桥脑小穿通支病变引起的小腔隙灶。第37页,共51页，2024年2月25日，星期天OCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在CT中的位置a正常第38页,共51页，2024年2月25日，星期天bPACI－－皮层梗死（部分前循环梗死）第39页,共51页，2024年2月25日，星期天CTACI大脑中动脉供血区完全梗死第40页,共51页，2024年2月25日，星期天dLACI腔隙脑梗死第41页,共51页，2024年2月25日，星期天ePACI基底节梗死第42页,共51页，2024年2月25日，星期天（三）CT分型（解剖部位）大脑梗死小脑梗死脑干梗死大梗死：超过一个脑叶，5cm以上中梗死：3.1—5cm小梗死：1.6－3.0cm腔隙性梗死：1.5cm以下多发性梗死：多个中小及腔隙性梗死第43页,共51页，2024年2月25日，星期天（四）脑梗死的临床分期典型的脑梗死主要是大、中梗死（TACI、部分POCI、PAVI）分为三期：1.急性期：30d内第一阶段：发病24h－48