腹膜透析相关感染的诊治原则.ppt

链球菌或肠球菌接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起链球菌腹膜炎预后好肠球菌腹膜炎较重氨苄西林腹腔内连续用药治疗肠球菌加用氨基糖甙类耐万古的肠球菌用氨苄西林、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀肠球菌或链球菌停用经验性治疗药物连续使用氨苄西林；肠球菌加用氨基糖甙类评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：重新进行培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：拔管不伴导管感染：链球菌疗程14天肠球菌疗程21天伴导管感染：考虑拔管疗程21天氨苄西林耐药使用万古VRE使用奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或利奈唑胺第32页,共43页，2024年2月25日，星期天金黄色葡萄球菌严重的腹膜炎多由导管感染引起，也可由于接触污染由导管感染引起的需拔管金黄色葡萄球菌继用G+敏感药物停用G-药物；评估导管感染评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续抗感染治疗排除出口处或隧道感染、腹腔脓肿、导管细菌定植等诱因无好转：重新进行培养并评估病情合适的抗生素治疗5天无改善：拔管MRSA使用万古霉素或替考拉宁；加用利福平口服5-7天伴导管感染：拔管至少3周后重置管不伴导管感染：疗程至少21天第33页,共43页，2024年2月25日，星期天培养阴性的腹膜炎培养阴性率应20%透出液培养第1-2天阴性继续治疗好转：继续初始治疗，疗程14天无好转：特殊培养排除少见致病原考虑真菌感染治疗5天无好转：拔管如第3天仍阴性：评估疗效，复查透出液白细胞培养阳性根据培养选择抗生素及疗程培养阴性好转：继续治疗，疗程14天拔管后继续治疗至少14天第34页,共43页，2024年2月25日，星期天铜绿假单胞菌腹膜炎严重腹膜炎多由导管感染引起需拔管两种抗生素假单胞菌属好转：继续治疗疗程至少21天无好转：重新培养并评估不伴导管感染伴导管感染联合使用2种机制不同的敏感药物评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养合适的抗生素治疗5天无改善：拔管拔管继续口服或静脉抗感染治疗至少2周第35页,共43页，2024年2月25日，星期天其他单一革兰氏阴性杆菌腹膜炎大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌由接触污染、导管感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起单一G-菌好转：继续治疗疗程14-21天合适的抗生素治疗5天无改善：拔管其他单一G-杆菌嗜麦芽窄食单胞菌根据药敏选择抗生素评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养联合使用2种机制不同的敏感药物（首选口服复方新诺明）评估疗效，第3-5天复查透出液白细胞和培养好转：继续治疗疗程21-28天第36页,共43页，2024年2月25日，星期天多种细菌混合感染腹膜炎多种G+菌混合感染通常由接触污染或导管感染引起，预后较好。多种肠道细菌混合感染考虑外科干预。多种细菌混合感染不伴导管感染：继续抗感染治疗疗程取决于疗效，至少21天多种G-菌或G-与G+混合感染：感染来源于肠道联合使用灭滴灵和氨苄西林、头孢他定或氨基糖甙类腹腔内脏器病变/脓肿等应及时拔管根据药敏选择抗生素伴导管感染：拔管多种G+菌感染：接触污染导管感染继续抗感染14天外科评估第37页,共43页，2024年2月25日，星期天真菌性腹膜炎重症腹膜炎，可导致25%以上的死亡率多见于近期有用抗生素治疗细菌性腹膜炎史的患者确诊后应立即拔管，并继续使用敏感药物（如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑）治疗至少10天第38页,共43页，2024年2月25日，星期天难治性腹膜炎难治性腹膜炎：采用合适的抗生素治疗5天症状仍不改善者。应拔除导管来保护腹膜以备将来使用。治疗腹膜炎的首要目的应是实施最佳治疗和保护腹膜，而不是挽救导管！第39页,共43页，2024年2月25日，星期天难治性腹膜炎等到10天时拔除腹透管的结果SzetoJASN2002;13:1040-1045Basedon154patients.35%的病人用这种方式治疗死亡32%的病人在随后的再次植管中由于腹膜功能衰竭而使PD失败第40页,共43页，2024年2月25日，星期天腹透相关腹膜炎拔管的指征难治性腹膜炎：合适的抗生素治疗5天无效复发性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后4周内再发，致病菌与前次相同或培养阴性难治性出口处或隧道感染真菌性腹膜炎以下致病菌感染如果治疗无效应考虑拔管重现性腹膜炎：前次腹膜炎治疗结束后4周后再发，致病菌与前次相