生理性Q波的心电图表现.pptVIP

生理性Q波按照经典的心电图学理论，当除极电势朝向一个导联方向时，记录到正向R波；反之，当除极电势背离一个导联方向时，记录到负向QS波。A.除极电势朝向导联轴，记录到R波。B.除极电势背离导联轴，记录到负向QS波。所谓生理性Q波是指12导联心电图上，Q波的发生机制属于正常心室除极的结果，是正常电学变化，与心肌病变（解剖瘢痕）或电学障碍（电学瘢痕）无关。识别生理性Q波是判读异常Q波的基础。

生理性Q波包括生理性小q波，时限＜40ms，振幅＜同导联R波振幅1/4和生理性大Q波，时限≥40ms，振幅≥同导联R波振幅1/4。

????生理性大Q波

正常情况下，12导联心电图的生理性大Q波只见于Ⅲ导联、aVR导联和aVL导联。

aVR导联的正常QRS波可以呈QS波、Qr波，即QRS主波向下，这是因为额面导联轴上，aVR导联朝向右上方，而心脏整体除极的最大向量朝向左下方，最大心室除极电势背离aVR导联，故正常aVR导联的QRS波主波负向（图2）。额面导联系统上，整体心室除极电势背离aVR导联，朝向左下方，故aVR导联QRS主波负向；而其余肢体导联，要么分到部分向下的电势（Ⅱ、Ⅲ和aVF导联），要么分到部分向左的电势（Ⅰ和aVL导联），产生R波。12导联心电图上，aVR导联是最容易看到生理性大Q波的导联，这种大Q波的出现纯粹是除极电势方向和导联轴方向相反的结果，是正常的心电现象，临床无需诊断病理性Q波。事实上，就是初学者，也很少会有人把aVR导联的QS波、Qr波诊断为陈旧性心肌梗死（图3）。

1例4岁室间隔缺损儿童的12导联心电图，注意aVR导联QRS波呈Qr波，Q波时限40ms，振幅＞r波振幅1/4，是生理性大Q波。理解了aVR导联生理性大Q波产生机制后，心电图上还有哪些导联可以出现生理性大Q波呢？由于心室初级除极向量的方向与个体心脏在胸腔中的解剖位置息息相关，一些个体的心脏解剖位置发生改变时，会影响心室初始除极向量方向，形成生理性大Q波，肢体导联多见于Ⅲ导联和aVL导联。因为这是两个边缘导联，一旦正常心室初始除极向量进入导联轴的负侧，同样可以记录到生理性大Q波，因此，一些个体的Ⅲ导联或aVL导联出现Qr波也是正常现象。

????鉴别诊断生理性大Q波

正常情况下，12导联心电图的生理性大Q波可见于Ⅲ、aVR、aVL和V1导联。

判读生理性大Q波，一个非常重要的前提是：孤立性大Q波。

44岁女性，临床无器质性心脏病，虽然Ⅲ导联QRS波呈QR形态，但Ⅱ和aVF导联的q波间期和振幅绝对正常，故考虑生理性大Q波。心电图诊断为：窦性心律，正常心电图或直接下正常心电图即可

生理性大Q波常常孤立性出现，绝不会成组出现，如Ⅲ导联QRS波呈QR形态，但aVF和Ⅱ导联的绝对不会出现大Q波；同理，aVL导联QRS波呈QR形态时，Ⅰ导联QRS波应绝对正常（图4）。

因此，肢体导联孤立性Ⅲ导联或aVL导联出现QR波，考虑生理性Q波，无需诊断，特别对于年轻人、无器质性心脏病受检者、消瘦或肥胖等心脏解剖位置在胸腔中改变的个体等。

同理，一些正常人，心室初始除极朝向下后方，V1导联向前的初始r波丢失，V1导联QRS波呈QS形，也是一种生理性大Q波，无需特殊诊断，如果V2、V3导联R波递增正常，更倾向于考虑生理性大Q波。如果可能，在第一肋间探查V1导联，有望记录出rS波形。