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DRGs在医院管理中的应用之实施要点

一、背景我国医疗支付方式一直采取后付制，指医疗保险方在费

用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支

付。其缺点是医疗收入与服务费用支出直接挂钩，易诱导医院提供过

度的医疗服务；易使医院片面追求对大病、重病的治疗，而忽视常见

病、多发病的防治；对医疗保险机构来说，医疗支出不可预计，医疗

服务项目繁多，审核量大；医院和患者之间没有建立内在的费用制约，

可能导致医院医疗服务、医疗服务价格和医疗费用难以控制，迅速上

涨；患者有可能接受重复的、甚至不必要的医疗项目服务，使医疗费

用不合理增加，加重就医负担。为了解决国内面临医疗费用支出日益

高涨的困忧和目前医疗支付的弊端，我国引入了DRGs，并进行了可行

性的研究。DRGs(DiagnosisRelatedGroups)中文翻译为（疾病）诊

断相关分类，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、

手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-

600个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿。我国在北京启动

了DRGs付费方式。在这个过程中，以北京大学第三医院为例，10多

年来北京大学第三医院医疗效率明显提升，例如平均住院日，从2000

年的15.31天，到2008年8.78天，到2012年6.62天，再到2015

年6.13天。而且并未以牺牲医疗质量为代价，其总体指标在北京地区

13家三甲医院评价结果排序中，也同样名列前茅。之所以能够实现效

率与质量的双赢，源于其在医院管理系统中，引入了DRGs这一科学

管理工具。目前沈阳市各级别医院均有各自不同的医院管理的方法，

其归类无外乎有图尺度考核法、交替排序法、配对比较法、强制分布

法、关键事件法、行为锚定等级考核法、目标管理法、叙述法等八种，

或者其中N种方式的组合。而根据医院行政管理力度的不同、执行并

持续改进的方式不同，医院信息化建设的等级不同等，其产生的效果

千差万别。BJ-DRGs发展情况：2004年，北京政府启动北京DRGs-

PPS的研究工作；2008年，开发出BJ-DRGs分组系统（V1.0版本）；

2008年，应用于评价北京市二级以上综合医院医疗服务绩效；2010

年，基于DRGs评价临床重点专科医院；2011年，6所三级医院108

个DRGs组基于病种付费试点；2014年，发布BJ-DRGs6.0；2015年，

成立国家DRGs质控中心；国办发【2015】38号《国务院办公厅关于

城市公立医院综合改革试点的指导意见》中鼓励推行按治病诊断相关

组（DRGs）付费方式。

二、DRGs实施过程中需要了解指标：（一）医院管理中指标评价

体系1.产能指标：出院病例数、DRG数量、病例组合指数（CMI）值。

此三项指标，除了提供该专科的“产量”外，还涵盖了该专科的覆盖

病种、医疗技术范围及该专科收治病例的平均技术难度。为使产能指

标接近或超过平均水平，医院及科室的管理者需制定并实施提升该专

科业务水平的具体方案。内容包括：学术带头人是否称职、专业的学

术梯队建设是否完善、是否建立并严格执行该专业的诊疗规范、是否

拒收重症及病情复杂的患者、是否由于护理水平不匹配而影响了科室

的发展、是否由于奖金绩效分配的不合理而影响了员工的积极性、是

否由于医辅科室的因素而影响了科室的诊疗水平、是否由于医院未提

供必要的诊疗手段（检查、手术器械、治疗手段）而影响了科室的诊

疗水平等。可由各相关职能科室联合提供各专科的调查报告，由院长

办公会根据轻重缓急，制定各专科的发展路线图。2.效率指标：时间

效率指数、费用效率指数。此两项指标表示该专科治疗同类病例的时

间长短、费用高低。为使效率指标接近或低于平均水平，医院及科室

的管理者需查找：目前诊疗流程中有否不合理的选项、有否不合理检

查、不合理用药、不合理使用卫材、不合理收费、挂床住院、出院标

准是否合理等。必要时重新制定该专业的临床路径、诊疗规范。3.质

量指标：低风险组死亡率。根据病历查找原因。能很快找到“哨兵”

事件，分析其出现的原因，而有针对性地对流程、制度、监管方式等

做出调整。对于以上几点，我们大区准备开发