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内部审核——医院质量管理体系有效运行的关键

吴亦民杨大锁林云涛李晓青

南京市中西医结合医院210014

摘要

医院内部审核主要有质量管理体系的全面审核、过程质量的专项审核和产品（服务）

质量的目标审核三方面的审核。

医院内部审核结果表明，医院ISO9001质量管理体系有效运行，采取的纠正/预防措

以及PDCA循环方法对已发生的不合格服务和潜在的不合格服务能得到有效的控制。

医院内部审核的工作实践，使我们体会到医院建立并实ISO9001质量管理体系以

来，内部审核作为一种新的管理手段，日益被大家重视和采用，其作用也在实践中为更多

的人所认识和理解。内部审核是医院质量管理体系的有效运行的关键。

通过医院内部审核工作的实，对提高医院管理水平起到积极作用。

关键词内部审核质量管理体系ISO9001

为能够真实地体现ISO9001医院质量管理体系在促进和推动医院发展中的作用，验

证ISO9001医院质量管理体系是否适用和符合；是否有效的运行；能否达到预期的目标，

做好内部审核工作是关键。

内部审核作为组织一种管理手段，特别是被ISO9000族标准提出并列为体系过程要求

〔1〕

之后，正日益被人们所重视和采用，其作用将在实践中为更多的人所理解和体会。内部

审核是由组织内部人员进行的,又叫第一方审核。内部审核主要有质量管理体系的全面审

核；过程质量的专项审核；产品（服务）质量的目标审核三个方面的审核。

〔2〕

内部审核能及时发现存在问题，实纠正预防措，完善和改进医院质量管理体系。

医院的内部审核是ISO9001质量管理体系第四大过程“测量分析和改进”关键的一个过程。

我院实的ISO9001质量管理体系内部审核三方面主要包括：

（一）医院质量管理体系的全面审核——对临床医技、行政职能、保障各部门科室的

服务全过程体系文件建立、实、系统性运行和持续改进情况的全面审核，验证医院质量

管理体系的符合性、适宜性。

（）过程质量的专项审核——对医院质量管理体系某个过程有选择性的审核，是一

种部分审核或专项审核。如物资管理和医院安全管理工作的专项内审；药品、试剂安全有

效性的专项内审；消毒隔离控制情况的专项内审；医院合格供方的专项内审等；验证医院

质量管理体系某个过程是否有效的运行。

（三）产品（服务）质量的目标审核——对医院质量目标完成情况，包括部分医疗效

率指标、医疗制度的落实、医疗文件书写质量、患者满意度、教学、科研、院内感染、药

物使用等指标的审核。我们采用动态审核的方法，每月、每季按照医院制定的《综合目标

考核》和《质量目标》进行定期考核，验证医院质量管理体系能否达到预期的目标。

通过医院内部审核，综合评价质量活动及其结果，对审核中发现的不合格项采取纠正

和预防措。通过医院内部审核工作的实，促进医院质量管理体系有效运行，提高内审

员的实际工作能力，为提高医院管理水平起到积极作用。

1.医院内部审核的实施程序和方法

医院内部的审核相当于组织内部的自行检查,包括全面检查、专项检查和定期检查。

1.1内部审核的的、职责

根据已建立的医院质量管理体系文件要求，检查医院质量管理体系中服务流程、操作

规范、管理过程等是否得到有效实和持续改进。

医院内部审核由医院管理者代表全面负责，质管办负责制定《内部审核计划》，经管理

者代表审核，提交院长批准后实。全面内部审核每年不少于1次。管理者代表还可根据

医疗体系运行情况，对存在较多问题时，增加审核頻次，对医院质量管理体系某个过程有

选择性的进行专项内审。内审组长由质管办负责人担任，组员由经院长聘任、培训合格并

获得《内审员聘书》的内部审核员组成。

1.2全面审核和专项审核的方法一般程序如下：

1.2．1审核前准备

由管理者代表向内审组长布置审核任务，提示审核重点。审核组长负责制定《内部审