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提高血红蛋白达标率
科室：肾内科
F-发现一个需要改进的流程
一
选题理由：血红蛋白达标率主要是指每3个月时间内所有长期规律血液透析的患者参加血常规检查,血红蛋白》110g/L的患者与参与检查血常规的长期透析患者的比例，其主要用于对血红蛋白达标现状的考察。血红蛋白达标率是充分体现长期规律性血液透析患者贫血控制的重要指标。
说明：指标值=血红蛋白大于等于110g/L的患者人数/血液透析患者总人数
目标：在12个月之内实现该指标值达到32%
O-组建质量改进小组
二
CQI小组成员基本信息
科室
姓名
职务
分工
肾内科
主任
推动者、组长：组织改进、组织会议、沟通协调、成果报告
肾内科
协调员：技术指导、沟通协调
记录员：记录会议成果
肾内科
计时员：记录并控制会议时长
肾内科
成员
肾内科
成员
肾内科
成员
肾内科
成员
肾内科
成员
C-明确现状
三
血液透析室质量改进方法和流程：
评估血液透析治质量控制指标，明确需要改进的项目
血液透析中心管理、诊疗中存在隐患及出现问题或缺陷
查找、分析可能或确定的原因
依据相关法律法规、行业规范及实践指南，结合实际情况。
提出预期达到的目标、解决问题的计划和措施
按计划实施整改
评价改进效果是否达到预期目标
否
是
总结经验教训，启动PDCA循环
形成新的标准、规范或制度
持续质量改进，提高诊疗技术和管理水平
C-明确现状
三
八个步骤
A阶段：
⑦标准化，固化成绩
⑧遗留问题转入下期
P阶段：
①现状调查
②原因分析
③找出主要要因
④拟定措施，制定计划
C阶段：
⑥检查实施效果
D阶段：
⑤按计划执行措施
周而复始
数据验证
C-明确现状
三
C-明确现状
三
现况调查与分析
2021年/季度
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
血红达标率(%)
26
28
27
29
全国平均血红达标率(%)
32
32
32
32
目标血红达标率(%)
32
32
32
32
U-分析根本原因
四
法
相关业务学习少
宣教不到位
科室介绍宣传资料少
患者健康教育材料少
未开展网织红细胞检查
检查间隔时间长
检查检验设备不足
专科治疗药物罗沙司他未中标、未采购
血透患者生活条件差
未规律给予使用促红素
无血透患者管理群
专科病人护理知识缺乏
患者透析不充分，毒素未充分排出
促红素品种剂量单一
医患沟通不足
对贫血的危害认识不足
抗凝不充分，透析器及管路凝血
检验科
临床科室
每季度检查项目不全面
科室
血透机
患者
患者
医护
专业
患者
医护
认知
促红素使用
医护
患者
药物
科室
加权投票法
每个小组成员共10分
得票率累计占80%的原因为主要原因
寻找真因
原因
得分
累计百分比
未规律给予使用促红素
30
37.50%
促红素使用宣教不到位
18
60.00%
专科治疗药物罗沙司他的选用
12
75.00%
患者对贫血认识危害不够
5
81.25%
医患沟通不足
4
86.25%
患者对医护缺乏信任
3
90.00%
无血透患者管理群
3
93.75%
抗凝不充分，透析器及管路凝血
2
96.25%
促红素品种剂量单一
2
98.75%
检查时间间隔长
1
100.00%
总计
80
100%
四
U-分析根本原因
四
U-分析根本原因
S-针对主因，制定措施
五
对策拟定
类别
主要原因
解决方案
负责人
实施时间
地点
1
由于众多原因导致促红未按规定方案使用及铁的缺乏
对于Hb70g/L的患者制定促红素方案，必要时可换用罗沙司他，根据铁代谢检查给予补充铁剂
2022.1.01
血透室
2
促红素使用宣教不到位
召集医护开科室会议，规定Hb110g/L患者每周至少注射1支1万IU促红素（口服罗沙司他除外），
2022.1.01
肾内科办公室
3
抗凝不充分，透析器及管路凝血
对于容易堵管患者，重新选择抗凝方案
2022.1.01
肾内科办公室
P-计划
六
改进措施
WHAT
责任
WHO
地点
WHERE
原因
WHY
方法
HOW
完成时间
WHEN
对于Hb70g/L的患者制定促红素方案，必要时可换用罗沙司他
血透室
由于众多原因导致促红未按规定方案使用
云净系统上对每一个患者单独制定个性化促红素使用方案
2022年1月1日
召集医护开科室会议，规定Hb110g/L患者每周至少注射1支1万IU促红素（口服罗沙司他除外）
肾内科办公室
促红素使用宣教不到位
加强医护宣教学习
2022年1月1日
对于容易堵管患者，重新选择抗凝方案
肾内科办公室
抗凝不充分，透析器及管路凝血
更改云净处方
2022年1月1日
P-计划
六
时间
项目
负责人
1月
2月
3月
4月
5月
6月
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