巨大甲状腺肿病人的麻醉课件.pptVIP

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清醒气管插管演示(麻省总医院)—在线播放—优酷网，视频高清在线观看;在保留自主呼吸下完成插管

凡较长时间伴呼吸道梗阻的病人，一旦插入气管导管，呼吸道通畅后需警惕二氧化碳排出综合症发生（指患者在二氧化碳分压较高且持续的状态下，血液中的二氧化碳快速排出时出现血压降低、心率缓慢、心律失常，甚至心脏骤停等症状。常见于高碳酸血症型呼吸衰竭进行进行机械通气治疗的患者。这是由于二氧化碳蓄积和PaCO2升高已持续一段时间，呼吸或循环中枢对二氧化碳的兴奋阈值已逐渐提高。一旦二氧化碳迅速排除，呼吸或循环中枢失去较高兴奋阈值PaCO2的刺激，即可出现周围血管张力减弱，血管扩张，心输出量锐减，脑血管和冠状血管收缩。对于高二氧化碳血症的患者，应逐渐改善通气，降低PaCO2，使呼吸和循环中枢有一段适应过程，切不可骤然采用过度通气。）;

气管拔管术

手术结束后，拔出气管导管是应重点防止由于气管壁软化发生气管塌陷

或手术损伤喉返神经而出现窒息。

对怀疑气管软化者，可做预防性气管造口术或将气管导管退至声门下，

然后仔细观察病人有无呼吸道梗阻，如果出现气管塌陷应立即将导管

重新插入

;巨大甲状腺肿病人的麻醉;病历

王XX，女，68，因“颈部肿块30余年”入院

术前诊断“右甲状腺肿块，胸骨后甲状腺肿大”，

血尿粪等各项常规检查正常，心电图正常，心彩超正常

血气分析氧分压75，其余基本正常

甲状腺功能正常，ASA评分I级，

全胸片示气管向左偏移伴狭窄，

CT示右胸上段纵膈部肿块，气管受压变形向左前移位，未见淋巴结肿大。

追问病史，患者平时呼吸通畅，近1年来活动量稍大后气喘，夜间能平卧安眠。;仔细观察了CT,用标尺量了一下

在气管分叉上端2.5CM处气管变形狭窄，

3.5CM到5CM处最窄约6——7MM，再向上有2.5CM狭窄变形，

全段向左前移位约2CM，

肿块位于气管分叉处上1.5CM一直到甲状软骨上缘，

;巨大甲状腺肿病人的麻醉;;;;;讨论：

1.该例麻醉适宜气管插管全麻，麻醉诱导如何处理？

诱导可否用肌送剂，用肌松剂会不会导致面罩通气困难？

宜清醒插管？

2.用加强型气管导管，狭窄处6-7MM气管导管如何选择？

是否去套囊更好，去套囊漏气如何处理？

3.估计气管软化，术后拔管注意事项？;右侧甲状腺肿，体积多大？30余年病史，CT证实肿块已伸入右胸廓的上段纵隔，气管已被推向左前移位并受压，所幸平时并无气道梗阻征象，能平卧入睡。

——估计本例的麻醉处理不会很难，倒是术后“气管软化”的问题值得高度重视，拔管需要慎重，可能出现比较麻烦的气道不畅问题，这在术前也难以预测其可能性

2.分析：保持气道通畅的条件尚称较好。

1）正常成人的气管长度平均为10.5cm，本例气管受压的部位在气管的中段（3.5—5cm处）；

2）正常成人的气管内腔横径平均为1.6cm，本例被压而留有0.6—0.7cm宽度，提示气管在较窄的胸廓上口处受压已达1/2多，但气流还是通畅无阻的；

3）气管的明显受压处，离气管分叉上端尚有2.5cm距离；

4）没有气管比邻血管神经（如颈静脉、喉返神经、星状神经节等）组织受压的征象。

;3.据上分析，麻醉处理在本例不会很困难，

“麻醉前主动掌控呼吸道”是关键：

①首选“清醒插管”，不使用任何药物辅助；

②诱导前，首先施行完善的粘膜表面麻醉，明视经口插入#6号螺旋钢丝加强型带套囊气管导管；

③导管的前端必须越过气管壁受压部位，而止于气管分叉上1cm处，插管完成后用纤支镜或听诊法仔细校正导管前端的正确位置；

④术毕，待呼吸完全恢复正常以后，才能拔管，拔管前先在气管导管内插入“复插导引管”（以备退管后仍留置在气管内，暂不退出），然后慢慢退出导管，一旦发现“气管软化”征象，可借助“复插导引管”随即重新插入气管导管，以保证气道通畅，同时商量悬吊气管壁的问题。;;谢谢聆听！