医养结合与失能老年人评估指导项目管理工作规范.pdf

工作规范

65岁及以上老年人提供医养结合服务，

提高老年人生活质量和健康水平。

（二）为全国65岁及以上失能老年人开展综合评估与

健康指导，改善失能老年人的生活质量。

二、项目对象和范围

全国65岁及以上老年人。

（二）项目实施范围。

全国31个省（区、市）。

三、项目内容

（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。

基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年

对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合

服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护

理技能、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、

行动不便的老年人上门进行服务。

（二）为失能老年人提供综合评估与健康指导。

基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活

老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及

以上失能老年人上门进行综合评估，并对符合条件的失能老

年人及照护者年内提供至少1次的健康指导工作，健康指导

的具体内容包括与健康相关的生活照料、康复护理、心理支

持等。同时，基层医疗卫生机构将开展综合评估与健康指导

的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、

上报等工作。

1.财政部门职责。中央财政部门负责资金预算安排、资

金拨付等工作；省级财政部门负责完善本地区项目资金补助

办法，协调落实中央财政补助经费，加强财政资金管理与监

督；县级财政部门对县级卫生健康行政部门、基层医疗卫生

机构的专项资金使用情况进行考核。

2.卫生健康行政部门职责。国家卫生健康委制定项目管

理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实

际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当

地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地

区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指

导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并

基层医疗卫生机构职责。基层医疗卫生机构是承担服

务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养

结合与失能老年人评估指导服务，按照规定合理使用和管理

经费，接受县级卫生健康部门考核。

对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行综合

评估与健康指导的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人

员。

（三）项目经费保障。

项目实施所需经费由中央财政和地方财政共同负担。资

金使用对象为基层医疗卫生机构，包含65岁及以上老年人

医养结合服务经费、失能老年人上门综合评估与健康指导经

费。各地要严格执行相关规定，加强资金监管，并落实督导、

培训等工作经费，保障项目顺利实施。

（四）信息化应用。

将65岁及以上老年人医养结合服务信息纳入国家基本

公共卫生服务管理平台，进行信息化管理。建立失能老年人

综合评估与健康指导信息系统，录入失能老年人评估指导服

务信息。

1.项目实施过程中要

充分尊重老年人的自主意愿，并注重与65岁以上老年人健

康管理、家庭医生签约服务等工作的衔接，避免服务项目的

重复。

2.支持指导一级及以上医疗卫生机构开设方便老年人

挂号、就医等便利服务的绿色通道，设臵老年人就诊服务处，

配臵明显标识，配备专兼职人员进行引导服务，配备轮椅等

必需的转运工具，为老年人就医提供便利服务。

3.要积极组织开展针对基层医疗卫生机构医养结合与

失能老年人评估指导人员及其照护者的技能培训，不断提升

基层医养结合与失能老年人评估指导人员及其照护者的服

务水平。

岁及以上老年人医养结合服务率。

指标属性：数量指标。

指标定义：年内辖区内接受医养结合服