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一、题目
儿童姓名：性别：年龄：
出生日期： 检查日
家庭联系电话或联系方式:
儿童主要的问题或困难： 一
指导语：
亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真选择适合的选项。
选择方法：根据儿童的情况在“从不这样”、“很少这样”、“有时候”、
“常常如此”、“总是如此”中选择符合自己孩子情况的选项。题中所
说的情况只要有一项符合就算。
（一）
从不这样
很少这样
有时候
常常如此
总
是如
此
1.特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
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2.喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
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3.虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
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4.行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
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5.手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
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6.俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
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7.爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
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8.不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
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9.喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
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10.经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
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11?表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
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12.分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
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13.对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
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14.组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
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（二）
15.对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
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16.害怕到新场合，常常没多久便要求离开。
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17.偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
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18.害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
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19.容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
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20.看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
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21.严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
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22.早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。
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23.容易生小病，并生病后便不想上学，吊吊没有原因就拒绝上学。
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24.常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙男指甲。
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25.换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
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26.独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
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27.不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
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28.过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
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29.怕玩沙土，水，有洁癖倾向。
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30.不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
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31.对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
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32.听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
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33.过度安静或坚持奇怪玩法。
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34.喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
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35.内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。
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（三）
36.穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
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37.顽固，偏执，不合群，孤僻。
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38.吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
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39.语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
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40.懒惰，行动慢，做事没有效率。
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41.不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。
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42.上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
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43.上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
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44.对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。
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45.不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
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46.怕爬高，拒走平衡木。
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47.到新的陌生环境很容易迷失方向。
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（四）
48.看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
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49.阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。
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