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建设单位履行职责情况

建立单位履行职责状况

有关规定申请批准手续

造价中安全生产施工费用

安全防护费用支付

施工现场安全生产状况

工程经理

安全考核证号

安全员

安全考核证号

特

种

作

业

人

员

电工（姓名/证号）

焊工（姓名/证号）

起重工（姓名/证号）

架子工（姓名/证号）

其他（姓名/证号）

施工组织设计中安全技术措施是否有针对性

审批程序是否符合规定

安全生产根本治理制度

是否建立健全

职工意外损害保险参与人数

是否封闭施工

是否设有门卫

大门设置状况

围墙

设置状况

“五牌一图”设置状况

毗邻建筑物、构筑物和特种作业环境等特别安全防护是否到位

办公室、食堂、宿舍和厕所等临时设施是否符合要求

进入现场的机具设备、安全防护用品是否经检查检测验收

安徽省建筑工程安全报监审查表施工单位：建立单位：工程名称：

安徽省建筑工程安全报监

审

查

表

施工单位：

建立单位：

工程名称：

安徽省建筑工程安全报监审查表

安徽省建筑工程安全报监审查表

工程名称

工地地址

邮政编码

所属区、县

街道

建筑面积

工程造价(万元)

层数、构造

开工日期

规划竣工日期

是否街面

是否主要路段

工地有否食堂

有否厕所

建立单位

法人代表

总承包单位

法人代表

施工单位

工程经理

监理单位

总监理

施工人数

工地安全员

工地电话

申报意见

建立单位（盖章）

年月日

审查意见

（盖章）年月日

填表说明

一、本表一式二份，由建立单位填报，施工单位帮助。

二、报审前，建立单位和施工单位应对所供应的材料进展审查，经审

查合格后申报。应供应的材料包括：

1、施工总承包企业和分包企业安全生产许可证副本及复印件各一份；

2、《建立工程施工合同》（副本一份）；

3、企业组建工程经理部的文件及工程部专职安全员、工程经理安全

合格证原件及复印件各一份；

4、特种作业人员名册及操作证（卡）原件及复印件各一份；

5、经审批的安全施工组织设计、施工方案、应急预案和技术交底；

6、该工程工程拟使用的龙门架等垂直运输设备的生产许可证产品合

格证书；并附具施工企业安全部门对该设备的审查意见；

7、经审批的施工现场平面布置图及安全标志平面布置图；

8、企业根据有关规定为职工办理的意外损害保险单单据复印件；

9、法律法规规定的其它资料。