医院脑梗死临床路径表单.docx

脑梗死临床路径表单

适用对象： ICD-10 住院号： 性别：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 患者姓名： 年龄：实际住院天数：

时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天

询问病史，体格检查

查看既往检查：头颅CT或核磁

□主治医师查房，完成上级医师查房记录

上级医师查房，完成上级医师查房记录

初步诊断，急性脑梗塞，确定治疗方案□评估检查结果，分析病因 □调整治疗方案

主 □需要吸氧者吸氧要

诊 □阅读CT扫描结果，排除脑出血

追访检查结果

疗 □向患者家属交代病情，签医患沟通并工

作 管理血压

ABCD评价

神经功能状态评价

□一级护理或二级护理□

□

一级护理或二级护理

□

一级护理或二级护理

□

二级护理

□

神经内科护理常规

□

神经内科护理常规

□

神经内科护理常规

□

低盐低脂饮食

□

低盐低脂饮食

□

低盐低脂饮食

□

既往基础用药

□

既往基础用药

□

既往基础用药

重

临时医嘱：

临时医嘱：

临时医嘱：

点

□血、尿、大便常规，生化全项、凝血

□凝血功能

□复查异常结果

医

七项，胸片、心电图、颈动脉彩超，

□抗凝治疗

□抗凝治疗

嘱

头颅CT，心脏彩超

抗凝或溶栓治疗

降纤治疗

抗血小板治疗

降脂治疗

辨证施治中药治疗

抗血小板治疗

辨证施治中药治疗

降脂治疗

抗血小板治疗

辨证施治中药治疗

降脂治疗

□入院宣教及评估

□正确执行医嘱

□正确执行医嘱

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

向患者及家属交待病情

调整治疗方案

评价神经功能状态防治并发症

请相关科室会诊

长期医嘱：

评价神经功能状态

记录会诊意见

向患者及家属交待病情变化，防治并发症

长期医嘱：

主要 □观察患者病情变化

静脉取血

护理 □护送患者到相关科室检查，如脑CT、

工作

MRI等

掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。

病情

变异记录

□无

1．

□有，原因：

□无

1．

□有，原因：

□无 □有，原因：

1．

护士签名

医师

签名

时间 第4-6天

三级医生查房

评估辅助检查结

主

果，评价神经功

要

能状态

诊

如患者病情稳定，可

疗

进行早期康复、针灸。

工

作

长期医嘱：

二级护理

神经内科护理常规

低盐低脂饮食

重

既往基础用药

点

临时医嘱：

医

抗凝治疗

嘱

抗血小板治疗

辨证施治中药治疗

降脂治疗

康复、针灸治疗

正确执行医嘱

观察患者病情变

主要

化

护理

工作

第7-10天

上级医师查房，完成上级医师查房记录

根据患者病情调整诊断和治疗方案

评价神经功能状态

记录会诊意见。

必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果

长期医嘱：

二级护理

神经内科护理常规

低盐低脂饮食

既往基础用药临时医嘱：

抗血小板治疗

辨证施治中药治疗

降脂治疗

复查头颅CT，复查异常结果

康复、针灸治疗

正确执行医嘱

观察患者病情变化

第11-14天

再次向患者及家属介绍出院后注意事项

患者办理出院手续，出院

出院医嘱：

上级医师查房，确定能否出院

通知住院处

通知患者及家属准备出院

向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，将出院记录的副本交给患者

如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗方案

依据病情给予出院带药及建议

出院带药

门诊随诊

出院带药服用指导

特殊护理指导

告知复诊时间和地点

交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情

变异记录

□无

1．

□有，原因：

□无

1．

□有，原因：

□无 □有，原因：

1．

护士签名

医师签名

附：中医诊疗方案

脑梗死以突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩为主要表现，属中医“中风”范畴。

中医辨证治疗如下：

风痰入络证 治法：祛风化痰通络。 代表方：大秦艽汤加减。

风阳上扰证 治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。

阴虚风动证 治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。