病区医院感染管理规范完整版.pdf

—20222022.6.1实施

病区医院感染管理规范

1范围

本标准规定了病区医院感染管理要求、布局与设施、医院感染监测与报告、医

院感染预防与控制、职业防护。

本标准合用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期

的版本合用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改

单)合用于本文件。

GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则

GB19193疫源地消毒总则

WS310.1医院消毒供应中心第1部份：管理规范

WS310.2医院消毒供应中心第2部份：清洗消毒剂灭菌技术操作规范

WS310.3医院消毒供应中心第3部份：清洗消毒剂灭菌效果监测标准

WS/T311医院隔离技术规范

WS/T312医院感染监测规范

WS/T313医务人员手卫生规范

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WS/T367医疗机构消毒技术规范

WS/T368医院空气净化管理管理规范

医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(中华人民共和国原卫生部2004

年)

3术语和定义下列术语和定义合用于本文件。

3.1病区由一个护士站统一管理的多个病室(房)组成的住院临床医疗区域，

与住院部公用区域或者公用通道由门分隔。普通包括病室(房)、护士站、医生

办公室、医务人员值班室、治疗室、污物间等。

3.2病室(房)

病区内住院患者接受医学观察、诊疗、睡眠、歇息和就餐的房间，普通配备床

单元、隔离帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、手卫生设施、洗手间、

非医疗废物桶等。

3.3床单元

病室(房)内为每位住院患者配备的基本服务设施，普通包括病床及其床上用

品、床头柜、床边治疗带等。

4管理要求

4.1医院感染管理小组

4.1.1要求

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应建立职责明确的病区医院感染管理小组，负责病区医院感染管理工作，小组

人员职责明确，并落实。

4.1.2人员构成

4.1.2.1病区负责人为本病区医院感染管理第一责任人。

4.1.2.2医院感染管理小组人员吧医师和护士。

4.1.2.3医院感染管理小组人员宜为病区内相对固定人员，医师宜具有主治医师以

上职称。

4.1.3职责

4.1.3.1医院感染管理小组负责本病区医院感染管理的各项工作，结合本病区医院

感染预防工作特点，制定相应的医院的医院感染管理制度，并组织实施。

4.1.3.2根据本病区主要医院感染特点，如医院感染的主要部位、主要病原体、主

要侵袭性操作和多重耐药菌感染，制定相应的医院感染预防与控制措施及流程，

并组织落实。

4.1.3.3配合医院感染管理部门进行本病区的医院感染监测，及时报告医院感染病

例，并应定期对医院感染监测、防控工作的落实情况进行自查、分析，发现问题

及时改进，并做好相应记录。

4.1.3.4结合本病区多重耐药菌感染及细菌耐药情况，落实医院抗菌药物管理的相

关规定。

4.1.3.5负责对本病区工作人员医院感染管理知识和技能的培训。

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4.1.3.6接受医院本病区医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管

理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。

4.2工作人员

4.2.1应积极参加医院感染管理相关知识和技能的培训。

4.2.2应遵守标准预防的原则，落实标准预防的具体措施，手卫生应遵循WS/T313

的要求；隔离工作应遵循WS/T311的要求；消毒灭菌工作应遵循WS/T367的

要求。

4.2.3应遵循医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

4.2.4应开展医院感染的监测，按照医院的要求进行报告。

4.2.5应了解本病区、本专业相关医院感染特点，包括感染率、感染部位、感染

病原体及多重耐药菌感染情况。

4.2.6在从事无