护理文书书写质量考核评分标准.pdf

护理文书书写质量考核评分标准（标准分100分，合格分≥90分）

（病区相关文书标准分100分，手术清点记录、血液净化护理记录标准分100分）

标准

项目评分标准备注

分值

1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏填写正确、完整（1分）抽

2.住院日期填写正确。（1分）查

3.在相应时间正确录入患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出2

院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，份

转入时间由转入科室录入。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时体

间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院时间算起(1分)温

4.体温、脉搏、心率、呼吸符号、数字准确：单

①体温不升时，在35℃线以下相应时间纵列内显示“不升”二字（1分）

②物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温：在降温

前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相

连，体温无变化时在降温前温度外以红“o”表示(1分)

③患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”

表示：与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断（1分）

④脉搏、心率：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直

线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：脉搏与体温

体重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”

温20分表示脉搏；与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：短绌脉以红图表

单示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）

⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸

2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方

（1分）

○

⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“R”表示，在体温单相应时间栏内顶格画

○

黑色“R”。

⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次（1分）

⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1

次（1分）

⑨发热、病危（病重）患者每天测量体温、脉搏、呼吸4次体温正常1天后

改每天1次。(l)

⑩手术、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理（1分）

5．新入院患者应当及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记

录，如为下肢血压应当标注。每日栏目内可记录两次，若测量两次以上可

记录在空格栏或护理记录单（1分）

6．按医嘱或专科要求将前一日24小时出入量记录在相应格内，不足24

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