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1.?[单选题]*
男
○女
2.您的年龄是?[单选题]*
○18周岁以下
○18-30周岁
○31-45周岁
○46-60周岁
○60周岁以上
3.请选择城市:[填空题]
_________________________________
4.您的职业是?[单选题]*
○专业技术人员(例如老师,医生,工程技术人员等)
○企事业单位职工
○商务人员
○家庭主妇
○学生
○个体工商户
○其他
5.您认为口腔健康对人们是否重要?[单选题]*
○很重要
○一般
○不重要
6.您对牙齿健康知识的了解状况是?[单选题]*
○非常了解
○一般了解
○偶尔了解
○从不了解
7.您平时注意保护牙齿吗?[单选题]*
○注意
○较注意
○一般
○不注意
8.您是否有蛀牙(龋坏)?[单选题]*
○一颗
○两颗
○两颗以上
○没有
9.您平时每日刷牙次数在?[单选题]*
○小于1次
○1-2次
○2次以上
10.你每次刷牙的持续时间大概有?[单选题]*
○一到两分钟
○两到三分钟
○三分钟以上
11.你用的什么方法刷牙?[单选题]*
○横刷法
○竖刷法
○转圈法
○没有固定方法
12.促使你开始关注牙齿健康的因素是?[多选题]*
□家人,朋友影响
□牙齿出现问题
□口腔机构的宣传
□学校教育
□其他
13.您进行牙齿护理的方式有?[多选题]*
□定期去牙科医院检查
□使用牙签、牙线
□饭后漱口
□经常使用冲牙器冲洗牙齿
□使用牙齿保健品
□其他
14.您大概多久会去检查牙齿?[单选题]*
○6个月以内
○6个月至一年内
○一年至两年内
○两年以上
○出现口腔问题才去检查
15.是否知道定期洁牙?[单选题]*
○不知道
○知道
○认为不好
16.你的洁牙行为?[单选题]*
○1~2次/年
○做过1~2次
○从未洁牙
17.您或者您的家人是否有口腔问题的困扰?[单选题]*
○是
○否
18.有口腔问题的家人所处的年龄段有?[多选题]*
□18周岁以下
□18-30周岁
□31-45周岁
□46-60周岁
□60周岁以上
[单选题]*
总是
○经常
○有时
○很少
○从不
20.你听说过含氟牙膏吗?用过吗?[单选题]*
○听说过
○没有听过
○用过
○没有用过
○不知道
21.以下哪些口腔问题困扰过您或您的家人?[多选题]*
□蛀牙
□牙齿不整齐
□口腔异味
□牙龈出血
□牙齿疼痛
□牙龈萎缩
□牙龈肿胀
□牙周疾病
□牙髓炎
□根尖周病
□牙结石
22.您或您的家人排斥去做专业牙齿检查和护理的因素是什么?[多选题]*
□感觉预约麻烦或没时间看牙
□感觉疼痛
□后续影响因素
□价格因素
□技术和服务
□健康影响不大
□不排斥
□其他因素
23.关于口腔健康问题,您比较想了解哪些方面的知识?[多选题]*
□刷牙的正确方法
□如何解决口腔异味
□洗牙的必要性
□食物对口腔健康的影响
□针对不同口腔问题的常用牙齿治疗方案知识
□其他_________________*
24.以下哪些是你诊断牙齿,治疗牙齿的首选?[多选题]*
□综合型医院的口腔门诊
□整形医院的口腔门诊
□专门研究口腔问题的私立口腔医院
□普通的牙科诊所
□其他
并提供专业的口腔护理建议,您会考虑购买吗?[单选题]*
没有必要
○可以考虑
○非常必要
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