危重症护理操技术`操作规范2018年4月.doc

2018年04月修订中石油中心医院重症医学科护理组

2018年04月修订

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危重病护理技术操作规范

一、气管插管/套管的气囊检测的护理流程和标准

目标：

保证机械通气的效果，防止气管黏膜受压坏死。

标准程序：

评估：

在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/SpO2以及脉搏

告知：

向病人/家属解释气囊压力检查的目的和方法

危险因素：压力过高：可发生气管黏膜坏死或气管食管瘘；压力过低；可导致通气不足或误吸。

操作程序：

1）经气管插管/套管或口咽彻底吸除分泌物

2）连接注射器与插管/套管的注气口

3）听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化

4)抽空气囊直到可从口腔及鼻腔听到气流声为止

5)运用最小闭合容积（MOV）技术或气囊测压表检测气囊压

6)注入空气直到听不到漏气声为止，或维持气囊压在20～25㎝H2O

7)如发现高气囊压，进行必要护理干预

8)观察病人，注意任何异常变化：呼吸模式；SaO2/SpO2的水平；生命体征等。

9)记录

预期结果：

每班或必要时随时进行气囊压力检查。

无明显漏气，压力在正常范围。

在检测气囊压力的过程中，使病人的不适减至最小。

3）无气管黏膜坏死或气管食管瘘等并发症发生。

4）记录准确。

二、经口-咽和鼻-咽吸引的护理流程和标准

目标：

病人的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。

标准程序：

评估

评估病人病情及吸痰的需求

告知

向病人和（或）家属解释吸痰的必要性及可能的并发症

危险因素：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染。

操作程序

1）准备好吸痰用物

2）争取病人的合作，使其咳出气道内分泌物

3）必要时给予翻身、拍背

4）根据“吸痰护理操作指南”，特别要注意：

（1）需要吸痰时先充分氧合患者，防止吸痰时导致低氧血症。

（2）维持适当的吸引压力。吸引负压＜200mmHg

（3）插入吸痰管时勿使用负压。退出吸痰管时使用负压，边退边旋转

（4）患者猛烈咳嗽时停止吸痰。

5）观察患者，注意任何异常变化:

（1）呼吸情况。

（2）分泌物性状。

（3）SaO2∕SpO2的水平。

（4）生命体征和总体状况。

（5）在护理记录单上记录。

预期结果

1）患者上呼吸道通畅，分泌物得到清除。

2）无气道黏膜损伤

3）准确记录。

三、经气管插管/套管内吸引的护理流程和标准

目标：病人的气道保持通畅，呼吸道分泌物得到及时清除。

标准程序：

评估：病人的病情及吸痰的需求，听诊呼吸音。

告知：向病人和（或）家属解释气管内吸痰的必要性及可能引起的不适。

危险因素：缺氧、气道黏膜损伤、出血、心律失常、支气管痉挛、颅内压增高、心跳骤停、呼吸骤停、感染。

操作程序：

1）吸痰前

（1）洗手

（2）听诊呼吸音

（3）向患者解释

（4）有咳嗽能力的病人鼓励其咳出气道内分泌物

（5）必要时给予翻身、拍背

（6）如患者使用呼吸机：

①吸痰前2分钟给予高浓度氧，必要时膨肺

②关闭呼吸机报警声音

2）吸痰时

（1）打开吸引器开关，调节适当的吸引压力：吸引负压＜200mmHg

（3）选择合适吸痰管，封口打开并与吸引器连接管相连接。

（4）单手戴无菌手套

（5）如患者使用呼吸机，则另一手取下呼吸机接头至于单只手套的无菌面纸上

（6）插入吸痰管时勿使用负压

（7）往外移动吸痰管吸引时，以手指轻柔旋转方式吸引。每次吸引时间不超过10～15秒，小儿不超过8～10秒，与下次吸痰间隔1～2分钟。

（8）分泌物黏稠时，可向气管内滴入适量无菌生理盐水或蒸馏水，再行吸引

（9）观察病人，注意任何异常变化：

①呼吸情况；

②分泌物性状；

③SaO2/SpO2的水平；

④生命体征和总体状况

3）吸痰后

（1）使用呼吸机者视需要给予高浓度氧，必要时膨肺。

（2）抽取适量清水或无菌水冲洗吸引器连接管

（3）关闭吸引器

（4）反脱手套，用手套内的无菌纸包住使用后的吸痰管丢入黄色垃圾袋（桶）

（5）听诊呼吸音，评价吸痰效果

（6）洗手

（7）记录

预期结