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2012年病历质量控制总结
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份,原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果
共抽查归档病历140份,平均分95.85份;其中内科系统归档病历70份,平均分96.30分,外科系统归档病历40份平均分
92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统:第一名中风科平均得分98.30分;第二名普外科平均分97.20分;第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。外科系统:第一名妇产科一病区平均得分94.00分;第二名
外科一病区平均得分93.3分;第三名外科二病区平均得分92.4
分。
三、存在问题及分析:
1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题,也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单,病程记录前后矛盾,主要是本次发病相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够,对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、 抗生素应用不规范;如内科二病区张xx入院血常规正常,医嘱用泰能药物,病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等;其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于繁琐没有重点,未体现上级医师真实水平;有的还有复制病历现象;此现象是对工作、对患者不负责任的表现,没有从根本上认识三级查房的重要性。
5、术前准备情况的记录不完善;术后首次病程记录缺少项;手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录;观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨,缺乏细致,是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施
1、 切实提高思想认识,重视病历质量。
2、 各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基
本规范实施细则》。
3、 各科要加强交流,互相学习。组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、 医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
5、 病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;对病历书写质量好的病历将
予以表彰。
6、 此检查结果分析立即反馈科室,以利于整改。
馆陶县中医院
2012.06.15
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