药品质量管理制度档案表格.docVIP

首营企业审批表

编号：填表日期：

企业名称

类别

药品生产企业□

药品经营企业□

拟供品种

详细地址

邮政编码

联系人

联系电话

传真

许可证

许可证名称

许可证号

许可范围

法定代表人

有效期至

年月日

发证机关

发证日期

年月日

营业执照

企业名称

许可证号

许可范围

法定代表人

经济性质

发证机关

有效期至

年月日

发证日期

年月日

质量认证证书及编号

有效期限

需索取

企业相

关资料

1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、营业执照复印件（加盖公章）。（）

2、供货单位的GMP或GSP认证书。（）

3、供货单位签订的药品质量保证协议。（）

4、销售人员的法人委托书、身份证。（）

5、销售人员的药品从业资格证书。（）

6、销售人员的毕业证书、法律法规培训证、无不良品行记录证明。（）

7、其他证件（）

(具体内容：)

申请理由

采购人员：年月日

实地考察

结论

考察人：年月日

其他

核实情况

核实人：年月日

审核意见

审核合格，请企业负责人审批□审核不合格，不得购进□

质量负责人：年月日

审批意见

同意作为合格供货方□不同意作为合格供货方□

企业负责人：年月日

备注

附表2

首营品种审批表

编号：填写日期：

通用名称

规格

商品名称

单位

生产企业

性能、用途

储存条件

质量信誉

批准文号

质量标准

批发价

装箱规格

有效期

零售价

GMP证书号

认证时间

采购价

索取

产品

资料

1、供货单位合法证件：药品生产许可证或药品经营许可证、GMP或GSP认证书、营业执照（复印件加盖公章）。()

2、药品销售人员的法人委托书（原件）、身份证。()

3、药品销售人员的药品从业资格证书()

4、药品销售人员的法律法规培训证书、无不良品行记录证明、毕业证书。()

5、药品批准文号（）6、药品质量标准（）

7、药品检验报告（）8、药品包装标签、说明书等（）

9、物价部门核准价格（）10、临床总结报告及其他相关资料（）

申请理由

采购员：年月日

质量管理

部门意见

审核合格，请企业负责人审批□审核不合格，不得购进□

质量负责人：年月日

审批意见

同意进货□不同意进货□

企业负责人：年月日

备注

合格供货方档案表

编号：建档日期：

企业名称

地址

邮编

法定代表人

质量负责人

电话

营业执照编号

许可证编号

生产经营范围

经营方式

经济性质

注册资金

年销售额

质量认证情况

业务联系人

电话

传真

E-mail

主要产品

依法经营

状况

综

合

评

价

经审核符合规定，可以列为合格供货方。

该供货方企业编码为：

主管负责人：质量负责人：

年月日年月日

备

注

近效期药品催销表

编号：