康复医学讲义：糖尿病的康复.docx

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糖尿病的康复

糖尿病(diabetesmellitus)是一组常见的代谢内分泌疾病，其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素释放试验异常。久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。如能及早防治，严格而持久控制高血糖，可明显减少慢性并发症，降低致残率和死亡率。本章主要论述糖尿病的康复问题、康复治疗原理及治疗方法。

一、概述

1、疾病概念糖尿病是一种由遗传因素和环境因素相互作用所致的、以持续性血糖升高为特征的代谢障碍性疾病。临床表现可有口渴、多尿、体重减轻等，多数情况下症状较轻或无症状。若无及时有效的治疗，重者会出现昏迷甚至死亡。除遗传因素外，饮食、运动等生活习惯因素和心理社会应激等各种环境因素均导致了本病的高发病率。近年来我国Ⅱ型糖尿病的发病率已由10年前的0.6%上升到2%，有的地区已超过4%。日本40岁以上的成年人Ⅱ型糖尿病的患病率高达10%。

2、分型

（1）Ⅰ型糖尿病（胰岛素依赖型，IDDM）发病较急骤，主要是由于胰岛β细胞被异常的自身免疫反应选择性的破坏，体内胰岛素缺乏，必须终身接受胰岛素治疗。

（2）Ⅱ型糖尿病（非胰岛素依赖型，NIDDM）起病较缓慢，主要由于肥胖等原因所致的体内胰岛素分泌相对不足，或由于骨骼肌、脂肪和肝脏等体内胰岛素的靶细胞出现胰岛素受体或受体后异常或缺陷，造成这些组织对胰岛素的抵抗，使靶细胞摄取与利用葡萄糖减少，导致血糖升高。不一定需要接受胰岛素治疗。

（3）糖耐量减低糖耐量减低是Ⅱ型糖尿病发病前期阶段，经干预后可以逆转的过程。糖耐量减低患者在遗传易感性的基础上易产生胰岛素抵抗，出现糖耐量异常，经过若干年后一部分患者将发展为Ⅱ型糖尿病。

3、发病机制目前认为持续性高血糖的毒性作用参与了糖尿病的发病机制。高血糖毒性作用表现：①刺激胰岛素分泌，长期高血糖最终导致胰岛-细胞的功能衰竭；②增加肌肉等外周组织对胰岛素的抵抗，抑制肌细胞膜转糖蛋白GLUT4的活性，葡萄糖转运进入肌细胞内减少；③增加氧自由基的产生，诱发血管并发症。

4、并发症糖尿病的并发症有急性并发症和慢性病发症两类。

（1）急性并发症酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷、低血糖昏迷。

（2）慢性并发症主要累及眼、肾、神经以及心脏等脏器的大血管病变、微血管病变和神经病变，成为糖尿病致死和致残的主要原因。大血管病变包括高血压、外周血管病、脑血管病和冠心病等，合并糖尿病者比不合并糖尿病者的发病年龄要年轻，病变更广泛，死亡率和致残率更高；微血管病变主要是视网膜病变和肾小球病变，导致失明和慢性肾衰；神经系统病变可以涉及感觉神经、运动神经、自律神经病变，若同时合并外周血管病变可导致跛行、下肢溃疡、糖尿病坏疽足，严重者不得不截肢。

有资料显示糖尿病患病10年以上者其并发症的发病率明显增高，近年来已成为失明和尿毒症的主要原因。

二、康复问题

糖尿病未出现并发症以前，患者的脏器功能无障碍，日常生活活动不受任何影响，其主要问题是控制血糖，如低血糖症、高血糖症、酮症等，预防或延缓并发症的出现。

一旦出现慢性并发症则会伴有相应脏器的功能障碍，影响患者的日常生活活动和社会活动的参与（表7-8），这时的主要问题是控制血糖的同时，治疗并发症，降低致残率，提高生活质量。

表7-8 糖尿病的康复问题

康复问题

康复措施

视力障碍

合并白内障、青光眼及视网膜病变时出现视力减低，严重者失明。需要使用辅助具（导盲杖）移动，给日常生活活动和职业活动带来困难。

肾功能障碍

出现蛋白尿，慢性肾功能衰竭，严重危害生命，影响生活质量。接受透析治疗的同时，正确指导患者运动和日常生活活动对提高生存质量具有非常重要的意义。

ADL障碍

合并自律神经损害时会感觉异常、体位性低血压或排尿障碍、消化道症状等，导致日常生活能力的降低；合并外周神经损害时，出现末梢感觉障碍和肌肉萎缩，影响日常生活动作的完成和职业活动的参与。需要进行肌力训练和作业治疗，改善ADL能力。

心血管功能障碍

糖尿病常合并高血压、冠心病、心血管功能减退。尤其是冠心病发病后，患者往往减少体力活动，其结果会降低心血管系统的适应性，导致循环功能降低。运动缺乏导致心血管功能衰退只有通过恢复适当的活动才能够解决。

步行障碍

合并外周血管病变和糖尿病坏疽足，影响患者的步行能力，因此而行截肢者更会造成步行障碍，需要穿戴矫形支具，并进行步行训练，矫正异常步态，改善步行能力。

自我管理能力降低

合并视力障碍、外周神经病变或脑血管障碍患者自行注射胰岛素和自我检测血糖能力降低。需要通过康复教育和方法指导来提高患者的自我管理能力。

心理障碍

患者往往伴有不良生活习惯、心理障碍等，也是影响患者日常生活和治疗的重要因素。适时的心理疏导和行为治疗对控制血糖稳定延缓并发症的发生非常重要。

糖尿病迄