康复医学讲义：挛缩和关节活动障碍.docx

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挛缩和关节活动障碍

一、概述

1、定义挛缩（contracture）和关节活动障碍(jointmotiondisorder)是骨关节与肌肉伤病后关节内外或周围的纤维组织紧缩和缩短所引起的该关节的活动范围受限。常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后、各种类型的神经瘫痪以及长期卧床、长期坐轮椅的患者，均可造成明显的肢体功能障碍，是康复医学所面临的常见问题。本节主要叙述引起关节活动障碍的纤维性因素，骨性原因见其它章节。

2、发生机制纤维性关节活动障碍是由有于关节内外纤维组织的挛缩或瘢痕粘连所致。关节内韧带损伤、创伤后血肿纤维化与瘢痕粘连；关节囊及附近组织的粘连与挛缩；跨关节的肌肉、肌腱与周围滑囊等组织挛缩和粘连使肌腱上下滑移幅度缩小，导致关节活动度受限；关节外的创伤后制动所带来的失用性关节及肌肉、肌腱挛缩；另外，关节非功能位造成关节畸形与关节及肌肉、肌腱本身的损伤或炎症时，又可使关节结构破坏，引起更多的纤维组织的损伤与修复，使瘢痕粘连广泛、致密，加重关节挛缩。

二、康复问题

挛缩导致的关节功能障碍，尤其是下肢，严重影响患者的日常生活活动和工作、学习、个人社会形象。

骨关节疾病和骨科手术后患者在原发疾病治愈后，因制动或直接创伤引起关节功能障碍甚至比原发疾病所带来的ADL影响更大。

挛缩和关节功能障碍的外科手术后出血、充血又重新出现粘连，最后导致挛缩，若无及时、恰当的康复措施，关节活动范围的改善效果欠佳。

各种类型瘫痪所引起的肢体废用或痉挛而导致肌肉、肌腱、关节内外的结缔组织的挛缩，进一步加重瘫痪肢体的功能障碍。

三、康复治疗基础

1、尽量消除导致挛缩的一切原因，注意与原来疾病的协调，不要加重原发疾病。在纤维组织挛缩未形成或关节内外粘连开始之前，持久、温和的牵引可防止挛缩的发生；

2、纤维组织包括肌腱、韧带等具有一定的强度和刚度，在拉力的作用下，产生应力应变关系，导致弹性和塑性延长；

3、纤维组织在拉力的作用下，产生一种不再回缩的塑性延长，这种非弹性延长可达原长的6%至8%，然后才产生断裂；

4、纤维组织在外力的作用下粘弹性的特点：应力应变、滞后袢、蠕变、应力松弛等，反复牵拉后每次取得一定的延长，所需应力逐渐减少，最终使导致关节活动受限的挛缩组织得以松解，关节ROM范围改善。

四、挛缩的预防

1、持续被动运动（CPM）

（1）应用范围骨折术后、关节置换、成形及引流术后、关节挛缩粘连松解术后和关节软骨损伤术后等。

（2）作用机制①温和持续地牵引关节及周围组织，可防止纤维挛缩和松解粘连，保持关节活动范围；②关节面相对运动加速关节液的流转与更新，同时对关节软骨的交替压力，可促使软骨基质内液与关节液的交换，保持软骨营养，防止其退变；③在软骨修复过程中，CPM可促进未分化细胞向软骨细胞转化，关节面由透明软骨覆盖，减少骨关节病的发生率；④CPM可减轻韧带的萎缩，增加修复后韧带的强度；⑤CPM可保持本体感觉的冲动发放，阻断疼痛信号的传递，减轻疼痛；⑥同一般运动相比，作用时间长，运动缓慢、稳定、可控，更为安全、舒适，CPM关节受力小，在关节损伤或炎症早期应用而不引起损害。

（3）操作方法CPM需用相应关节的专用器械，肌肉充分放松，关节活动幅度、速度和持续时间可按需设定。关节活动幅度一般从无痛可动范围开始，酌情扩大，直至产生轻微疼痛为止。幅度每分钟一个周期，关节术后或炎症活动期可更缓慢。运动时间开始24h持续进行，逐渐缩短为每天12、8、4或2h。但防止粘连形成宜24h持续进行，时间不少于一周，然后改为间歇进行。人工关节置换术后常常间歇应用CPM1~2周。

五、康复治疗

1、关节活动练习

（1）主动运动可增强肌肉，活跃肢体血液循环，消除肿胀。进行时根据疼痛感觉控制用力程度，不易造成损伤，宜早期实施。主动运动对早期或轻度挛缩效果较好，对后期关节挛缩粘连牢固者效果欠佳。开始动作宜平缓，尽可能达最大关节活动幅度，然后再维持。用力以引起紧张或轻度疼痛为度，每一动作重复至少20~30次。多轴关节各方向依次进行，每天练习2~4次。

（2）被动运动由治疗师帮助或患者自我用健肢进行，治疗手法包括西方的关节松动术和中医的推拿按摩术两类。其作用较主动运动有力，活动到最大幅度也可短时维持。必须小心根据疼痛感觉控制用力程度，切忌施行暴力，避免引起新的损伤。

（3）助力运动通常由健肢徒手或借助棍棒、滑轮、绳索、方向盘、肋木、拉力器等多种简单器械，对患肢的主动运动施加辅助力量，兼有主动运动和被动运动的特点，在运动治疗中应用广泛。

（4）关节功能牵引对需扩大活动范围的关节作一定时间持续的牵引，使挛缩及粘连的纤维组织产生更多的塑性延长，同时该方法牵引力稳定，不易引起新的损伤。关节