d心功能不全课件.pptVIP

心功能不全ICU赵华伟

心功能不全的定义原发或继发心肌舒缩功能障碍导致心输出量下降不能满足机体代谢需要的病理生理过程称为心功能不全。在足够体液容量、心率及充盈压下，由于心输出量下降导致的一系列综合征。表现为：运动耐量下降、呼吸困难、体液潴留。

心衰患者的心脏就像一头载重的驴子…

心力衰竭的临床表现（三大主症）肺循环充血1）呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等）2）肺水肿体循环淤血（静脉淤血、水肿、肝淤血等）心输出量不足（皮肤苍白、发绀，乏力、失眠、嗜睡，尿量减少，心源性休克等）

心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别

水肿鉴别

人类认识心功能不全的过程50年代末60年代初在这个时期人们观察到部分心功能不全的患者往往伴有浮肿，开始认识到心衰与体液郁积有密不可分的关联，利尿剂应用心衰病人。70年代初这个时期人们发现心衰与心肌收缩力下降有关，强心剂应用于临床。80年代人们开始认识到心脏的前后负荷加重时心衰发生另一个重要因素，扩管剂开始广泛应用。

人类认识心功能不全的过程

人类认识心功能不全的过程近10年临床研究中发现在中度以上心衰患者中多伴有束支传导阻滞，尤以左束支传导阻滞（LBBB）多见，造成左、右心室运动不同步。于是在欧、美国家开始采用心脏再同步治疗(CRT)。从多中心、大样本研究结果显示:这一部分的患者的存活率明显提高。

人类认识心功能不全的过程50年代末60年代初（利尿）70年代初（强心）80年代（扩管）90年代（神经、体液水平疗法）近10年（心脏电同步治疗）

现代医学中心衰的治疗原则消除诱因利尿强心扩管神经、体液治疗心脏电同步治疗其它：抗凝、抗心律失常心脏移植

治疗心衰的药物—利尿剂

利尿剂使用原则（美国心血管协会）1）不推荐作为第一线药物用于心功能Ⅰ—Ⅱ级患者；2）心功能Ⅲ级患者每天给予利尿剂是必要的；3)心功能Ⅳ级患者应给予高效利尿剂。须注意的问题1）在补钾的同时，注意补镁；2）保钾利尿剂与ACEI药物合用有协同作用，应注意防止出现高钾；3）防止出现低钠血症；4）螺内酯有拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用，在心衰治疗中的地位正在提高；5）利尿剂可致糖耐量减低，影响脂质代谢；6）利尿剂同时降低前后负荷。

治疗心衰的药物—强心药物1）洋地黄类药理作用：A.正性肌力；B.负性传导；C.提高迷走神经张力，降低交感神经兴奋性；D.对心衰患者有利尿作用。三种常见洋地黄类药物的对比：

治疗心衰的药物—强心药物2）磷酸二酯酶抑制剂药理作用：A.正性肌力；B.正性传导；C.扩张外周血管。缺点：副作用大，易致恶性心律失常。代表药物：氨力农，米力农3）钙敏感药物现处于动物实验，尚未用于临床。

治疗心衰的药物—强心药物

治疗心衰的药物—扩管剂口服扩管药代表药物：钙离子拮抗剂、血管酶抑制剂、硝酸异戊脂类、α-受体阻滞剂等

治疗心衰的药物—扩管剂静脉扩管剂

治疗心衰的药物—神经、体液治疗β-受体阻断剂药理特性：A.负性肌力；B.负性传导；C.部分有直接扩张血管作用。优点：能够提高心衰患者成活率，改善运动耐受性。在中、重度心衰患者体现的尤为明显。缺点：适应症窄；开始用药期间可加重心衰（30%—40%）

治疗心衰的药物—神经、体液治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂分类：1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；2）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；3）肾素抑制剂。心脏机制（ACEI）1）减少循环和心肌组织中的肾素、血管紧张素；2）降低交感神经兴奋性；3）促进缓激肽和前列腺素释放；4）提高心室和动脉顺应性，防止进行性左室扩大；5）直接抑制心肌细胞增生及心肌间质纤维化；6）增加冠脉灌注。

治疗心衰的药物—神经、体液治疗肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂适应症：1）症状性心功能不全和收缩性心功能不全；2）AMI后心功能不全（LVEF≦40%）用法：从小剂量开始直至目标或最大剂量。

利尿剂、扩管剂减去载重的份量

强心剂不能到嘴的胡萝卜

?-受体阻滞剂限速以节约能量

心脏血流模拟图三尖瓣肺动脉瓣二尖瓣右房右室左房左室静脉系统动脉