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M001101112从指南看ARB的新地位--心力衰竭

内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结

内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结

各阶段对心衰的认识第一阶段：为强心利尿阶段（1903-1960年）前向学说：心脏泵血减少→肾灌注减少→少尿、水肿。后向学说：静脉瘀血→循环（肺、体）静脉压增高→水肿。治疗措施主要是洋地黄（增强心肌收缩力）和利尿剂（减少心脏前负荷、血容量）。

各阶段对心衰的认识第二阶段：为扩张血管阶段（1960-1978年）血液动力学说：心衰不仅存在心脏功能衰竭，同时存在外周动静脉系统收缩，即前后负荷均增加。治疗措施主要是使用血管扩张剂减少前后负荷。包括α受体阻滞剂、硝酸酯类、动脉扩张剂（钙拮抗剂）。

第三阶段：为正性肌力阶段（1978-1988年）是血液动力学说的进一步完善：强调增强心肌收缩力以改善泵衰竭。治疗措施主要是β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂（米力农）。各阶段对心衰的认识

LevelsCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.去甲肾上腺素(pg/mL)NLHF血浆肾素(ng/mL/hLHF加压素(pg/mL)126420NLHF心利钠肽(pg/mL)300250200150100500NLHF内皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心力衰竭神经内分泌激活

治疗手段

内容提要1、各阶段对心衰的认识2、指南药物治疗推荐3、循证医学证据4、总结

NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状B期有结构性心脏疾病但无心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗2005ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）

ACEI：心力衰竭治疗的推荐严重肾功能不全而禁用ACEI/AIIRA*心功能IV级的患者（与上述药物合用）螺内酯第二线咳嗽不能耐受ACEI的有症状患者*ARB硝酸盐+肼屈嗪第三线与上述药物合用改善症状；快速房颤次选地高辛病情稳定的轻、中度心力衰竭患者次选?阻滞剂有液体潴留证据的有症状心力衰竭患者首选利尿剂左室收缩功能异常（LVEF≤40%）首选ACEI第一线适应证优先权药物档次*其疗效尚未在随机临床试验中得到证实AmJCardiol1999,83:1A-38ABMJ2000,320:428-31BMJ2000,320:495-8

ACE抑制剂临床适应证(FDA批准)?高血压心力衰竭心梗后心力衰竭无症状左室功能异常贝那普利+卡托普利+++依那普利+++福辛普利++赖诺普利++莫昔普利+喹那普利++雷米普利++群多普利+

ACEI副作用：低血压ACEI治疗的心力衰竭患者几乎都有不同程度的血压下降，通常不伴症状，大多数患者能很好耐受无症状收缩压降低（甚至≤90mmHg）不是停药指征伴肾功能恶化、视力模糊或晕厥的低血压最常发生在开始治疗或调高剂量的最初几天内肾素-血管紧张素系统激活最显著的患者（临床特点为存在明显低钠血症，或最近快速利尿）易发生早期低血压反应先用小剂量短效制剂如卡托普利6.25mg，并严密监测血压。暂停利尿剂1~2天，有可能增加安全性

NavookarasuNT,RahmanAR,AbdullahI.IntJClinPract.1999;53:25-30.ACEI治疗心力衰竭--首剂低血压-16.8*-15*-13.3*-5.8安慰剂依那普利2.5mg赖诺普利2.5mg卡托普利6.25mg首剂动脉压平均最大下降(mmHg)*P0.05vs基线血压-0-4-6-8-10-12-14-16-18-280例心力衰竭患者单次给药后平均峰值血压下降28

ACEI副作用：咳嗽Israili收集1992年前400多篇文献，使用ACEI患者咳嗽发生率为0%~39%多数5%~20%＞1000例的10项研究中，咳嗽发生率1%~7%亚洲华人人群中，有咳嗽发生率44%的报道女性咳嗽发生率明显高于男性心力衰竭患者中咳嗽常见SOLVD治疗试验，安慰剂组31%/依那普利组37%SOLVD预防试验，安慰剂27.3%/依那普利组33.8%

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