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急性脑梗死的护理措施

一、病例介绍

1现病史患者徐某，男，73岁，以「突发言语不清伴左侧肢体无力2小时28分」入院。

2既往史20余年前曾患「脑梗塞」；平素未规律行脑血管病二级预防治疗。

3过敏史否认食物及药物过敏史。

4家族史家族中否认高血压、糖尿病、冠心病、遗传性疾病及类似病史。

5查体T：36.6℃，P：85次/分，R：19次/分，BP：148/81mmHg，神志清楚，构音障碍，对答切题，查体合作。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌尚居中，无舌肌震颤，咽反射存在。

右侧肢体肌力5级，左上肢肌力5级，左下肢肌力4级，四肢肌张力正常，腱反射减退，病理反射未引出，双侧指鼻试验，跟膝胫试验尚稳准。

左下肢针刺觉稍减退，颈无抵抗，布氏征、克氏征阴性，NIHSS评分4分，mRS评分二级。

6.影像学报告

颅脑CT+CTA：

1.脑动脉硬化，右侧大脑中动脉M1段重度狭窄，远端分支显影浅淡。

2.右侧颈内动脉较左侧显影浅淡，双侧颈内动脉岩段、海绵窦段、眼段及交通段管管腔局限性轻-中度狭窄。

3.左侧大脑中动脉M1段、右侧大脑后动脉P1段轻度狭窄及右侧椎动脉颅内段管腔局限性轻度狭窄。

4.右侧枕叶脑梗塞

5.左侧基底节区软化灶；脑内多发腔梗灶。

颅脑MRI+DWI+SWI：

1.右侧颞叶、放射冠散在新鲜梗塞灶。

2.脑内多发腔隙性梗塞灶，两侧放射冠及左侧基底节区软化灶形成……

颅内超声造影：1.高阻型脑血流改变；2.双侧大脑中动脉M1段狭窄……

脑颈部血管彩超：多处狭窄、动脉斑块。1.双侧颈动脉内中膜不均增厚伴斑块（多发）；2.双侧颈总动脉远段狭窄

7.实验室异常化验结果：心肌酶三项+血脂四项+甲功三项+同行半胱氨酸HCY+甲状腺抗体二项：低密度脂蛋白胆固醇LDLC：2.70mmol/L。

拟诊断：1.脑梗塞(右侧基底节区？大动脉粥样硬化型？）2.多发颅内血管狭窄双侧颈内动脉狭窄右侧大脑中动脉M1段重度狭窄

部分治疗经过

第一天

11:33患者急诊绿道入院

11:44予阿替普酶50mg静脉溶栓治疗（先静脉注射5mg，余于1小时内持续静脉泵完）

11:45告病重

12:00复评肌力无改变

12:44阿替普酶静脉泵入完毕；肌力恢复正常

第二天

7.510:20遵医嘱停心电监护，医生陪同外出检查

第三天

7.6?8:40遵医嘱予丹参川芎（xiong）注射液改善循环治疗。

第四天

7.711:30遵医嘱停病重

二、护理评估及护理问题

1.有出血的风险

护理评估与护理措施：

①密切关注患者生命体征变化；（溶栓开始后每隔15min监测意识、瞳孔、血压、心率、呼吸变化1次，2h后改30min监测1次，6h后1h1次，24h后2h1次）随时询问病人的主观感受。

②关注出血表现（口鼻腔：牙龈、鼻黏膜出血；皮肤：淤斑、血肿等；呼吸道：咯血、痰中带血；消化道：呕吐咖啡色胃内容物、呕血、黑便）指导使用软毛牙刷、避免磕碰等引起出血。

③指导卧床休息，避免情绪激动。

如出现头痛、呕吐、视神经盘水肿、脉搏缓慢洪大、呼吸深而慢、血压异常升高、意识加重时应警惕脑出血的发生，立即通知医生行头颅ct检查。

明确脑出血后予20％甘露醇脱水治疗，停止使用抗血小板聚集及抗凝药物。

2.潜在并发症：脑水肿；脑疝

研究发现：合并糖尿病、NIHSS评分较高、梗死动脉侧支循环建立较少及脑梗死面积较大是提示溶栓治疗后合并脑水肿的预测指标。

长期高血糖可导致血脑屏障功能下降及血管内壁细胞代谢的紊乱，容易导致脑水肿的发生。

3.潜在并发症：有误吸的危险

吞咽功能评估：评估病人有无饮水呛咳、吞咽困难或咀嚼无力，观察能否经口进食及进食不同黏稠度食物的吞咽情况。

若吞咽困难加重，频繁呛咳，遵医嘱予留置胃管鼻饲。指导进食时避免说话分散注意力，少量多餐。床边备吸痰装置。

4.潜在并发症：清理呼吸道无效

与药物致舌血管源性水肿引起呼吸道梗阻有关。有因血管源性水肿引起呼吸道梗阻的报道，应及时发现和紧急处理。

根据患者当时情况予相应处理：

（１）立即汇报医生，予地塞米松５ｍｇ静脉注射抗过敏治疗。

（２）协助患者半卧位，保持气道通畅，鼻导管氧气持续吸入，鼓励患者及时咳出口腔内的分泌物等。

5.潜在并发症：有受伤的危险

安全宣教：防跌倒防坠床；

卧床病人：上床挡，避免烦躁或翻身动作过大时坠床，呼叫铃置于伸手可及之处。

能下床活动的病人：穿舒适衣裤，鞋子防滑，病室地面保持干燥，久未下床活动或行走不稳病人应有人协助搀扶。

6.语言沟通障碍：与疾病有关

构音障碍的康复：鼓励口唇锻炼及发音训练，由易到难，可用手势、表情等双向沟通。

7.活动无耐力：可进行肢体的拍打、按摩、理疗、针灸、被动运动，鼓励循序渐进肢体活动，维持关节活动度，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。

8.