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A.1-1《食品经营许可证》申请书

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《食品经营许可证》申请书

（公司需盖公章）

经营者名称（盖章或签字）：（营业执照上店名全称）

申请日期：年月日（填表日期）

敬告

1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

3、提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

填报说明

经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。

本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

表格内蓝色字体文字可以直接原样抄，红字是辅助理解按实际情况填写

附申报资料

资料名称

《食品经营许可证》申请书；

营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；

与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；

食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；

利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；

申请销售散装熟食制品的，应当提交与挂钩生产单位的合作协议（合同），提交生产单位的《食品生产许可证》复印件；

在餐饮服务中提供自酿酒的经营者，应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告；

申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的身份证明文件。

《食品经营许可证》申请表

经营者名称

（需与营业执照上店名一致）

社会信用代码

（身份证号码）

（需与营业执照上统一社会信用代码一致）

住所

（需与营业执照上的地址一致）

经营场所

（需与营业执照上的地址一致）

仓库地址（如有）

（食品销售中含批发的，需填此项）

主体业态

□食品销售经营者（超市、烟酒店等只售卖，不做加工的，勾选此项）

□餐饮服务经营者（大中小型餐厅、快餐店，在店内加工的，勾选此项）

□单位食堂（在店内加工，仅供内部员工食用的，勾选此项）

备注：（如无特殊情况，以下选项均勾选“否”或“无”）

1.是否含网络经营：□是，eq\o\ac(□,√)否；如开展网络经营，请填写：网站地址，并上传网站截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：□是，eq\o\ac(□,√)否。（一般情况请勾选“否”）（若勾选此项的，必须提供截图）

2.中央厨房：□有，eq\o\ac(□,√)无（一般情况请勾选“无”）（若勾选此项，厨房面积大于300平米）

3.集体用餐配送单位：□是，eq\o\ac(□,√)否；（一般情况请勾选“无”）（若勾选此项，厨房面积大于150平米）

4.利用自动售货设备从事食品销售：□是，eq\o\ac(□,√)否；（一般情况请勾选“否”）

5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：□是，eq\o\ac(□,√)否。（一般情况请勾选“否”）

经营项目

（餐饮类不需要勾选此项）1.□预包装食品销售（店内售卖定量包装食品的，

（餐饮类不需要勾选此项）

□预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售（需要冷藏的，勾选此项）

□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

2.□散装食品销售（店内销售带简易包装需称斤称重，或无包装直接入口的食品，勾选此项）

□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售（需要冷藏的，勾选此项）

□散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售

3.□特殊食品销售（药店只能勾选