广东省病历书写规范.pptVIP

1、首次病程记录2、日常病程记录2、日常病程记录3、上级医师查房记录3、上级医师查房记录4、疑难病例讨论记录凡入院一周至10天不能确诊、告病危及疗效不佳者均需有此讨论记录。主持人为科主任或副高以上医师。可本科室或邀请他科或外院人员参加。在“疑难病例讨论记录本〞上记录各位医师发言内容，由经治医师整理后将其主要意见抄录在病程记录中或另页书写。4、疑难病例讨论记录内容包括：讨论、记录时间主持人及参加人员姓名、职称讨论意见：病情分析，诊断或进一步检查意见，治疗方案，疗效分析和预后评估。主持人审阅签名/经治医师签名。5、会诊记录包括申请会诊记录及会诊记录，应另页书写申请会诊记录内容：简要说明患者病情及诊疗情况；会诊理由和目的及申请会诊医师签名。会诊记录内容：对病史及体检的补充；对病情的分析，有明确的诊疗意见。院外医生会诊要注明医疗机构名称及会诊医生签名申请会诊科室医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中并向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见。6、交(接)班记录经治医师变更时，交、接班医师分别书写交班记录：交班前完成接班记录：接班后24小时内完成内容包括：入院日期，交(接)班时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，交班本卷须知(或接班诊疗方案)7、转出(入)记录住院期间转换科室时，由转出(入)科室经治(值班)医师分别书写转出记录：转出前完成(抢救病人在6小时内补记)转入记录：转入后24小时内完成内容包括：入院日期，转出(入)时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的及本卷须知(或转入诊疗方案)入院缺乏24小时的，由转出科室书写“首记〞和转出记录，转入科室书写住院志8、阶段小结住院30天内交(接)班记录、转科记录可替代，且下次阶段小结时间顺延内容包括：入院日期，小结日期，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，目前情况，目前诊断，诊疗方案，医师签名。9、抢救记录抢救记录是指对病情危重的患者采取抢救措施时所做的记录。内容包括记录时间(可于6小时内补记，精确到分钟)主持及参加抢救人员的姓名和职称病情变化开始时间及情况抢救时间〔精确到分钟〕、措施、效果参与抢救的上级医师审核签名/经治医师签名抢救病人的两种结果抢救成功必须是病情缓解稳定24小时算作抢救成功1次。危、急重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解，计抢救成功1次。抢救不成功：死亡必须有抢救记录及死亡记录(小结)14、特殊检查、治疗同意书特殊检查、治疗工程：指有创、有较大风险或费用较贵者。由经治医师向患者或其法定代理人告知另页书写。内容包括：特殊检查、治疗工程名称检查目的可能出现的并发症及风险患者或其法定代理人的意见和签名经治医师签名*深圳恒生医院医务科陈民毅书写、文字病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。使用标准汉字，简体字、异体字按?新华字典?为准，杜绝错别字。词句中数字可使用汉字，双位数以上那么一律使用阿拉伯数字。用笔、用语单位、时间度量衡一律采用国家法定计量单位，如cm〔厘米〕，mg〔毫克〕,ml〔毫升〕等各项记录必须有完整日期，按“年、月、日〞方式书写，急诊、抢救要写时间，时间以24小时表示。例：2006-07-25-17：30修改、改错修改时一律用红笔修改者应注明修改日期并签署全名，各项记录每页修改达五处以上者应重抄改错：同色墨水双划线，不得刮、粘、涂。保持原记录清楚可辨病历书写权限住院志及首次病程必须是由具有注册医师资格的医师完成。大病历及一般病程可以让实习同学、进修医师及本院医师书写。但必须经本单位上级医师审阅、修改并签名。病历书写权限门、急诊病历，包括门诊病历首页、病历记录、化验单、影像检查资料等门诊病历封面应包括病人姓名、性别、年龄〔出生年月〕、民族、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、分就诊科别主诉：主要病症及持续时间病史：注意询问有关过去史体检：①选择性测T、P、R、BP②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征③辅助检查结果1、初诊病历内容及要求1、初诊病历内容及要求日期：同初诊病历病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反响体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征辅助检查：补充的检查结果诊断：己明确者可不写，否那么要明确诊断或修正诊断处理意见：同初诊病历医师签名：同初诊病历2、复诊病历内容及要求3、急诊病历内容及要求根本要求同