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核心制度检查表

科室核心制度督查本

年度2017

科室儿科

序号

考核项目

检查要点

检查方法

整改

1

核心制度知晓情况

随机抽查科室各级医护人员对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；

抽查科室医护各3人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度是否了解或掌握，是否存在掌握不全或有明显缺陷。

2

首诊负责制度

1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；

2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；

3、危急病人先抢救再办有关手续；

4、首诊病例转诊符合程序规定和制度；

1、门诊日志登记是否存在登记不全

2、抽查门急诊首诊病历10份；是否合格，有无登记。

3、了解首诊医师接待情况，是否符合首诊要求。

4、有无转诊制度和规定。

5、对转科、转院流程是否掌握

6、在转科、转院过程中，有无上级医师会诊并同意的。

3

三级医师查房制度

1、各级医师按规定查房；

2、查房内容符合要求；

3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；

4、保护患者隐私和知情同意权。

抽查2份运行病历(住院5天左右病历)，查看查房制度落实情况：入院48小时内有无主治医师查房记录；主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同；主任（副主任）医师查房记录与住院医师首次病程记录是否基本相同的；主治医师每周查房少于2次、主任（副主任）医师每周查房少于1次的。

8

查对制度

1、工作环节严格执行查对制度；

2、有定期检查考核登记；

3、有持续改进和整改措施。

1、现场检查执行情况，有无执行不规范；

2、其它缺项情况。

3、无持续改进和整改措施；

9

病历书写基本规范与管理制度

1、科室有病历质控小组与质控制度；

2、严格执行《普安县人民医院病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；

3、病历的归档管理符合要求

1、科室病历质量定期有质控记录、有改进措施，是否存在缺项、无资料；

2、每名管床医生抽查2份病历，是否存在书写不规范；

3、科室病历甲级率是否＞90%；

4、抽查是否存在丙级病历。

10

交接班制度

1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；

2、危重病例重点交接班，有记载可查。

1、检查科室的《交接班记录本》，是否符合交接班制度规定；

2、危重病例交接班是否符合规定；

3、夜班有处置，但病历中未记录的；4、是否无交接班本的，是否交接班记录项目填写不全的。

11

临床用血管理制度

1、输血申请、审批符合规范

2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；

3、严格执行查对制度；

4、履行告知义务，签署输血同意书。

5、各种登记、记录齐全。

1、输血申请、审批是否符合规定；

2、查输血病历2-3份，了解是否存在缺陷，如无输血知情同意书等；

3、查对制度是否不合格；

4、各种资料登记内容情况。

12

会诊制度

1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；

2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；

3、会诊记录书写格式、内容符合要求；

4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；

1、抽查会诊病历，检查会诊申请与记录；

2、检查医师《会诊记录登记本》，是否规范；

3、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）。

13

医疗技术准入制度

1、执行新技术准入制度；

2、新技术开展申请规范；

3、新技术开展有安全保障措施；

4、新技术开展有可行性论证。

1、是否规范执行新技术准入制度；

2、开展新技术有无审批。

3、有无安全保障措施。

4、论证资料是否齐全；

14

医疗告知制度

1.掌握医患沟通的时间。包括院前沟通、入院时沟通、入院3天内沟通、住院期间沟通、出院时沟通。

2.确定沟通方式及地点。包括床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院访视沟通。

3.医患沟通的内容包括诊疗方案的沟通、诊疗过程的沟通及机体状态综合评估等。

1.抽查病历了解“医患沟通”记录情况.

2.随机抽查在架及归档病历知情告知情况，程序和内容是否完善。3.现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。

15

信息安全核查制度

有信息安全管理制度；

日常工作中，科室医务人员如何保障信息安全；

任何人不得将含医院信息的计算机或各种储存介质交与无关人员。

抽查工作不同时间段，了解科室医务人员是如何保障信息安全（如有无下班退出操作系统等），有无保障信息安全；

现场模拟，如无关人员（亲戚）需要其他患者病历信息，如何处置；其他科同事要我科工作人员工号及密码如何处置。

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