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有限空间作业施工作业票
（涉及陆上风电、光伏、储能、光热等工程人员进入有限空间实施作业）
作业单位
申请人
作业级别
特级、一级
执行方案名称
受限空间所在单位
受限空间名称
作业部位（地点）
作业内容
作业时间
工作负责人
工作监护人姓名
工种
涉及的其它特殊作业
临时用电、动火作业
安全教育人
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
中毒和窒息、触电
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析。
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人。
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮。
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具。
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量。
9
作业人员、工作监护人清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等。
10
作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/）
11
补充安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空。
编制人：
实施安全教育人
被安全教育人
监护人：
监理人员：
工作许可人
签字：
工作票签发人
签字：
完工验收
完工时间：
工作负责人
签字
工作许可人：
签字：
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