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非特异性间质性肺炎的临床特征及鉴别诊断

非特异性间质性肺炎（nonspecificinterstitialpneumonia,NSIP）是间质性肺炎的一种类型，1994年Katzenstein和Fiorelli首次提出NSIP这一概念，用于描述难以分类的间质性肺炎，经过多年的研究，目前认为NSIP是一种独立的疾病（病理类型）。NISP可以是特发性的，也可继发于感染（如人免疫缺陷病毒）、自身免疫性疾病如结缔组织病（Connectivetissuedisease,CTD）、药物性肺损伤和有机粉尘的吸入等，称为继发性NSIP。原因不明者称之为INSIP，属于特发性间质性肺炎（idiopathicinterstitialpneumonia,IIP）家族的成员。与普通型间质性肺炎（usualinterstitialpneumonia,UIP）相比，NSIP相关研究较少。本文整理了NSIP的临床特征和鉴别诊断要点。

一、病理特征

在病理组织学上，NSIP是时相较为一致的间质性肺炎，以肺泡间隔淋巴细胞和浆细胞浸润为特征，有胶原纤维组成不同程度的纤维化与慢性炎症相混合，其主要病理学特征可概括为肺间质不同程度的炎症和纤维化。根据肺间质炎细胞的数量和纤维化的程度，将NSIP分成以下两型：即富于细胞型和纤维化型，前者间质以慢性炎性细胞浸润为主，可伴少量纤维化；后者间质以纤维化为主，可伴少量炎性细胞浸润。

二、临床特征

NSIP发病年龄范围为26~73岁（平均52岁），女性多于男性，69%NSIP患者无吸烟史。起病隐匿或呈亚急性经过，主要症状为渐进性呼吸困难和咳嗽，持续数周至数月；也可出现发热、体重减轻、流感样症状。如果出现CTD，患者可能会出现口干、眼干、关节痛、关节肿胀、肌痛、吞咽困难、皮肤变化或其他特征。体格检查方面，可能在肺底闻及细湿啰音，还可能存在风湿病的特征，如皮肤变化、关节肿胀等。NSIP对糖皮质激素有不同程度的反应，纤维化型反应与UIP相近，预后差。

三、疑似NSIP的评估

?临床评估：详细的病史和体格检查评估很重要，包括患者空气抗原暴露史、用药史、辐射暴露史、HIV暴露风险、CTD症状以及家族史的评估。并考虑进行相关实验室检查，若怀疑与CTD有关，应进行适当血清学评估，存在HIV暴露风险，可考虑进行HIV检测。

?肺功能测试：包括肺活量测定，以评估症状是否与阻塞性或限制性模式有关；肺容量，一氧化碳弥散量（DLCO）测定，以检查气体交换情况；以及6分钟步行测试，以检查静息或运动时的缺氧情况。用力肺活量（FVC）和DLCO的监测有助于评估疾病进展和临床症状相关性，以及对治疗的反应。79%NSIP患者存在限制性通气功能障碍。

?影像学检查：NSIP患者的HRCT表现包括双肺弥漫对称性、以双肺下叶和胸膜下为主的阴影；网格阴影或磨玻璃密度影；牵拉性支气管扩张/细支气管扩张和（或）下叶容积减少；通常不伴有蜂窝肺。

?肺活检可有助疾病确诊，但并不总是必要进行。是否需要活检必须在临床背景下仔细评估，包括是否存在已确定的潜在病因以及肺损伤的严重程度及患者个体情况等。

四、鉴别诊断

?UIP：UIP的肺气肿发生率较高，发病平均年龄较大，好发于男性和吸烟者；而NSIP的肺气肿发生率较低，发病平均年龄相对较小，好发于女性患者。UIP与纤维化型NSIP的鉴别非常困难。蜂窝样改变和(或)成纤维细胞弥漫聚集提示为UIP，纤维型NSIP的病理特征是均匀一致的炎性细胞浸润伴不等量的纤维化可见成纤维细胞局灶性分布，蜂窝改变发生率不等，较UIP明显低。在诊断UIP较困难的病例中，Katzenstein等强调各种病变共存是非常重要的征象。

?过敏性肺炎：急性或亚急性过敏性肺炎的典型影像学特征包括以双肺上叶分布为主的小叶中心结节。组织病理学方面，巨细胞和不良肉芽肿以细支气管为中心分布。慢性过敏性肺炎可能具有更多的纤维化特征，因此应尝试通过临床病史等进一步评估鉴别。

?脱屑型间质型肺炎：是一种吸烟相关的ILD，约30%的NSIP患者可见肺泡腔内斑片状的巨噬细胞聚集（DIP样灶），其主要特点为：多有吸烟史；约1/4患者的HRCT显示肺基底部和胸膜下分布为主的磨玻璃样影，其内可见小囊或蜂窝改变，后期可呈线状、网状、结节状影，与NSIP的双下肺为主对称的网格影或磨玻璃影不同；聚集的含色素的巨噬细胞团弥漫的分布在呼吸性细支气管及其邻近和远端的气腔，而NSIP的脱屑型间质型肺炎样灶散在分布，巨噬细胞胞质中的色素不明显。

?IgG4相关性疾病：部分IgG4相关性疾病患者有间质性肺疾病。组织病理学检查可显示IgG4阳性浆细胞浸润肺间质，有助于鉴别。