双蒂阴股沟皮瓣修复阴唇部位的乳腺外湿疹样癌手术创面的临床效果.docxVIP

双蒂阴股沟皮瓣修复阴唇部位的乳腺外湿疹样癌手术创面的临床效果

摘要目的

探讨双蒂阴股沟皮瓣修复阴唇部位的乳腺外湿疹样癌手术创面的临床效果。

方法

回顾性分析2012年1月至2022年12月大连市皮肤病医院收治的5例阴唇部位的乳腺外湿疹样癌患者。患者年龄为（69.8±1.8）岁，均累及单侧阴唇；行外阴局部切除术，手术方式包括Mohs手术、改良Mohs显微描记手术（慢Mohs手术）；在病理检查明确切缘未见癌组织后，行同侧双蒂阴股沟皮瓣修复手术创面。具体手术步骤：切开阴股沟处皮肤至深筋膜层，于深、浅筋膜层之间剥离贯通至阴唇缺损创面，形成上、下两端作为蒂部提供血液供应的双蒂纵行皮瓣；皮瓣水平推进覆盖阴唇纵行长条状缺损创面，阴股沟处的继发缺损由外侧皮瓣向内平移推进修复。术后定期随访，观察肿瘤复发及外阴愈合情况。

结果

5例患者均接受外阴局部切除术，其中4例为改良Mohs显微描记手术，1例为Mohs手术；肿物切除后，阴唇缺损呈纵行长条状，大小为3cm×6cm至4cm×7cm，修复创面的皮瓣切取范围为6cm×11cm至8cm×12cm。修复手术后14d切口拆线，其中Ⅰ期愈合4例，Ⅱ期愈合1例；5例皮瓣均成活，外阴形态美观，排尿等生理功能正常。术后1、3、6个月复查及之后的每半年复查均未见肿瘤复发及转移。

结论

双蒂阴股沟皮瓣用于修复阴唇部位的乳腺外湿疹样癌安全、有效，具有术中易于操作、皮瓣血液供应良好及外阴美观的优势。

三、讨论

1.阴唇部位的乳腺外湿疹样癌手术切除方法：

乳腺外湿疹样癌的治疗首选扩大范围切除手术［6］，手术是影响乳腺外湿疹样癌患者生存率的独立因素［7］。因乳腺外湿疹样癌灶存在“跳跃”性分布的特点，扩大2~3cm可以获得较高的切缘阴性结果，但其修复难度大。Mohs手术的切除范围虽可从病变外2mm起［8］，但冰冻病理检查相对石蜡切片病理检查有误差、脂肪冻融影响切缘判断等特点困扰手术治疗过程。采用改良Mohs显微描记手术［9］的标本按照常规石蜡标本病理检查的流程制片，切片方向同经典Mohs手术的冰冻切片一样根据染料指示检测相应表面。石蜡切片病理检查若发现有残留灶，可以根据模式图回溯到人体相应部位，只需在相应位点进行扩大切除。相对Mohs手术，改良Mohs显微描记手术不仅可以更有效查找残留灶，在切净肿瘤的前提下尽量减小切除面积，还可以提高病理诊断的准确率。在保证患者手术安全的基础上，本研究将改良Mohs显微描记手术逐渐应用于临床治疗阴唇部位的乳腺外湿疹样癌，以求较小的切除面积并获得较高的治愈率，尽力避免再次手术。本研究中，5例患者的病变均未累及泌尿系统、生殖系统或肛周等组织器官，选择外阴局部切除术，均自肿瘤0.5cm以外手术切除，通过病理检查明确切缘状况，均得到满意的手术治疗效果。

2.阴唇部位手术创面缺损的修复方式：

外阴皮肤创面缺损需修补时经常选择的是局部皮瓣［10］；单蒂的轴形阴股沟皮瓣是本研究组［5］及诸多学者［11］常用来修复外阴创面的术式。对于外阴创面缺损而言，单蒂的轴形阴股沟皮瓣的优点较多：（1）轴形血管位置走行相对恒定，血管口径较粗大，便于操作；（2）皮瓣薄且柔软；（3）供区隐蔽并可直接缝合，会阴的外形不易受影响，而且遗留瘢痕不明显。

缺点：（1）游离移植血管蒂偏短，使得修复面积小；（2）需要分离轴形血管，术中需注意保护轴形血管。

本研究中，手术者近年来设计的双蒂阴股沟皮瓣适合多种类型外阴缺损，具有以下优点：（1）外阴部位的血供丰富，外阴前、后由会阴动脉终末支、阴部内动脉供血［12］，形成的皮瓣均有良好的血供，且术前不需要超声定位血管，手术过程中不需刻意保护轴形血管，手术过程简单快捷；（2）皮瓣来源均为创面周围组织，长条形皮瓣可以逐段分卸张力，将张力逐段转移到创面外，符合就近修复原则；（3）修复后外阴的变形相对小，术后不影响排尿等生理功能。

此皮瓣也有几点相对不足之处：（1）难以修复较长的横行创面；（2）不能再造小阴唇等解剖标志；（3）不适合累及较多黏膜的患者，且修复区域无毛发生长。较小的外阴皮肤缺损可直接拉拢缝合，而巨大的外阴缺损选择植皮术可获得更好的远期效果。对于累及大小阴唇及腹股沟的较大面积的乳腺外湿疹样癌，因手术切除后的缺损面积较大，可以选择轴形皮瓣如髂腹股沟皮瓣、股前外侧及股内侧皮瓣、缝匠肌皮瓣等，游离皮瓣如前臂皮瓣等，或者植皮［13,14］。

结合本研究中应用双蒂阴股沟皮瓣的优缺点，认为双蒂阴股沟皮瓣的适应证为：（1）累及阴唇区域无法直接缝合的中等面积皮肤缺损；（2）皮肤缺损位于外阴前部及（或）后部，长轴应为截石位纵行方向，平行或接近平行中线者；（3）符合以上2条的外阴局部切除术或外阴广泛性切除术。本研究中，应用双蒂阴股沟皮瓣修复阴唇创面的5例患者术后随访均外阴美观，无排尿等生理