临床护理质量管理3.4.2C3.docx

临床护理质量管理3.4.2C3

序号

内容

备注

1

护理查房制度、护理查房的流程

C3-1

2

护理病例讨论制度、病例讨论流程

C3-2

3

护理查房范文模板

C3-3

护理查房制度

一、护理部主任查房

1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果

3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容出病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

二、科护士长查房

1、每日上午邀视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

三、护士长查房

1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

社区卫生服务中心

2024年01月15日

护理查房的流程

查房前准备

1、用物准备:

病历夹、体温计、血压计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、手表、记录单、笔等相关用物

2、环境安静整洁、室温适宜、光线明亮、注意保护患者隐私

3、责任护士选择查房目标应为病情典型、诊断明确、病情较为特殊的患者。事先与患者沟通、取得患者的合作。提前2-3天通知科室护理人员预习相关资料

4、护士衣着整洁、态度和蔼，了解查房站位:主查人在患者右侧;被查人在患者左侧;实习生在床尾

二、流程:

1、查房前由主查人介绍查房题目并说明查房目的。

2、责任护士对患者进行病情汇报:包括床号、姓名、性别、年龄、主诉、入院日期、时间、诊断,来时T、P、R、BP及主要的症状体征,重要的阳性、阴性辅助检查结果,手术，给予的基本治疗等

3、护理体检:全体人员共同到病房，由责任护士对患者进行

护理体检(从上到下的顺序)

①询问患者年龄等，同时测量生命体征，了解患者意识状态，在测量生命体征的同时可观察到患者的体型，营养状况，面容与表情，局部皮肤弹性颜色、温度和湿度、是否水肿、有

无损害等。卧床病人的体位、能下床活动者的步态等。

②颜面部：

a．眼睑、结膜、巩膜、角膜等有无异常，眼球运动（左﹣左上﹣左下﹣右﹣右上﹣右下），瞳孔大小及对光反射

b．两耳外形有无红肿，外耳道情况，听力状况等

c．鼻部外形及有无压痛

d．口唇颜色（红润光泽），口腔粘膜（光洁呈粉红色），牙齿有无松动，扁桃体有无肿大，口腔有无特殊气味等

③颈部：

a．头部能否正常抬起，有无颈项强直

b．颈静脉是否怒张，颈动脉在安静状态下能否看到搏动

c．气管是否位于颈前正中部

④胸部：

a．胸廓呈椭圆形，有无异常改变

b．乳房皮肤、颜色等

c．叩诊双肺是否呈清音，听诊有无干、湿啰音等

d．观察心前区外形与右侧相应位置是否对称，有无异常隆起

或凹陷；触诊有无抬举性心尖搏动（左室肥大）和震颤（器质性心脏病）；叩诊呈浊音；听诊心音无异常

⑤腹部体征：

a．视诊：腹部双侧对称，腹部皮肤无皮疹、腹壁静脉不显露，

一般看不到肠型及蠕动波等

b．听诊：肠鸣音每分钟4-5次，腹部无血管杂音，空腹无振水音

c．叩诊：腹部除肝、脾、增大的膀胱和子宫所占据的部位及两侧腹部近腰肌处为浊音或实音外，其余部位叩诊均呈鼓音

d．触诊：腹壁触之柔软较易压陷，触压时不引起疼痛，无反跳痛

⑥观察会阴部、双下肢有无水肿等异常情况

4、提出患者目前的护理问题，采取的护理、治疗措施；提出目前尚未解决的护理问题，即本次查房的讨论重点

5、讨论：

主查人对责任护士进行护理体检指出问题

主查人紧密围绕被查房病人组织开展讨论（漏提的护理问题、护理措施执行不到位的地方、该病人护理文件记录中存在的问题、提高护理效果的措施还可有哪些、对患者目前尚未解决的护理问题进行讨论：包括相关原因、相对应的护理措施、实施护理措施的预期效果等等）

6、总结：此次查房目的是否达到、本次查房中存在的不足：如准备、汇报、查体、讨论等，并提出目前此病人护理重点等

7、记录

社区卫生服务中心

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