3.5.1医院感染管理组织（一）.docx

3.5.1医院感染管理组织

能力

指标

评价要点

支撑材料

自评结果

3.5.1

医院感染管理组织

【C】

1.健全医院感染管理体系，合理配备专(兼)职人员承担医院感染管理和业务技术咨询、指导工作。

2.制定符合本单位实际的医院感染管理规章制度。

3.将医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标。

4.有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划和内容。

5.相关人员知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责并履行。

C1-1.医院感染管理小组

C1-2配备院感专(兼)职人员C1-3.院感专(兼)职人员是参加过院感管理岗位培训或受过上级组织的医院感染知识培训

C1-4院感管理岗位培训合格证

C2感染管理规章制度

C3.医院感染管理纳入卫生院总体工作规划和质量与安全管理目标

C4-1培训计划

C4-2开展医院感染管理知识全员培训

C5.相关人员是否知晓本部门、本岗位在医院感染管理方面的职责

【B】符合“C”，并

1.有对院科两级医院感染管理工作及制度落实情况的监督检查，每月召开专题会。

2.对上级管理部门检查中发现的问题及时整改，并调整完善工作计划和内容。

B1-1医院感染重点部门每月一次、一般诊室及病区每季度一次实施监督检查

B1-2检查记录

B1-3每月召开专题会

B2-1上级管理部门检查中发现的问题及时整改、落实跟踪

B2-2调整完善工作计划和内容

【A】符合“B”，并1.对医院感染管理定期评估，对存在问题有反馈及改进措施，并持续改进。

A1.职能部门定期评估，对存在问题反馈、整改措施，持续改进

C1-1.医院感染管理小组

关于调整XX医院感染管理小组的

通知

根据我院领导班子的调整和工作的调整，为了更进一步加强我院医院感染管理，全面提高医院感染质量控制水平，保证医疗安全，经研究决定对我院感染管理领导小组作如下调整：

主任：XX（院长兼党支部支书）

副主任：XX（副院长）

XX（总护士长）

成员：XX（医务科科长兼感控科主任）

XX（综合科主任）

XX（中医科主任）

XX（妇幼科主任）

XX（计免科主任）

XX（检验科主任）

XX（药剂科主任）

XX（公卫科主任）

XX（卫生室所长）

XX（卫生室所长）

领导小组下设办公室，办公室设在卫生院院感科，XX院长负责卫生院院感全盘工作，XX负责医院感染的各项日常工作安排，各科主任按照安排做好落实。

XX卫生院

2023年1月XX日

附：

XX卫生院医院感染管理组织体系

C1-2医院感控科负责人任职通知

关于XX卫生院医院感染科专（兼）职人员的通知

各科室：

为了加强对我院内各环节院感工作管理及各科室感染进行监测，并采取有效的防治措施，降低和杜绝院内感染的发生，促进医院全面快速发展，经院领导班子研究决定：任命XX同志（医师）为医院感染科主任，负责医院院感日常工作管理。

XX卫生院

2023年1月X日

C1-3院感专(兼)职人员是参加过院感管理岗位培训或受过上级组织的医院感染知识培训

此处可附专业岗位培训通知、回执

C1-4医院感染管理专业岗位培训证书

此处附专业岗位培训证书

C2.医院感染管理规章制度

XX卫生院医院感染管理规章制度

一、清洁消毒与灭菌、隔离制度

二、医务人员手卫生管理制度

三、医院感染预防与控制措施

四、医院感染监测制度

五、医院感染暴发、流行的报告制度

六、一次性使用无菌医疗器械管理制度

七、医务人员职业卫生安全防护制度

八、医院废弃物管理制度

九、医院感染知识培训制度

一、清洁消毒与灭菌、隔离制度

(一)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭南：接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌：其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

(二)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌：油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器等可选用化学灭菌法，内窥镜可选用2%戊二醛浸泡灭南。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

(三)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、

中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理