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机械系肠梗阻临床诊疗指南

【概述】

机械性肠梗阻是临床最常见的肠梗阻类型，病因虽然各异，但临床表现、诊断要点及治疗原则基本相同。

【临床表现】

1.腹痛是因梗阻以上部位肠管剧烈蠕动所致，当蠕动达到一定程度后，又保护性地呈现相对性抑制和松弛状态，腹痛随之减轻或消失，故机械性肠梗阻的腹痛特征是阵发性绞痛。一般高位肠梗阻每3一5分钟发作1次，低位肠梗阻每6一7分钟发作1次。疼痛时病人自觉有气体在腹腔内游移。小肠梗阻时疼痛多在脐周，结肠梗阻多在腹两侧。当腹痛转变为持续性剧烈疼痛且有腹膜刺激征时，表明有肠绞窄的可能。

2.呕吐依梗阻部位而异。高位小肠梗阻呕吐出现早而频繁，呕吐物开始为食物，继而为胃、十二指肠液和胆汁。低位肠梗阻呕吐少见且出现晚，有粪臭味，主要是因肠内容物储留、细菌分解而造成。呕吐物如呈棕褐色或呈血性时，应考虑有绞窄性肠梗阻的存在。

3.腹胀腹胀的程度与梗阻部位有关。高位小肠梗阻由于呕吐频繁常无腹胀，低位肠梗阻时腹胀明显，但出现较晚，可遍及全腹。结肠梗阻属闭拌性，沿结肠的解剖位置呈局限性膨胀。

4.停止排便排气肠梗阻病人一般都会出现肛门停止排便排气。高位梗阻或不完全性肠梗阻早期可有少量排便排气，后逐渐消失。完全性肠梗阻早期，由于肠蠕动增加，梗阻远端残留的气体、粪便仍可排出，梗阻晚期时则停止，肠套叠或肠绞窄时可排出血性黏液便。

5.体征全身情况在肠梗阻早期无明显改变，晚期可有发热、水电解质、酸碱失衡和中毒症状，以致发生多器官功能障碍。腹部可见膨胀、肠型及蠕动波，肠扭转时腹胀不对称。单纯性肠梗阻时腹部有轻度压痛，绞窄性肠梗阻时有固定而明显的压痛和反跳痛，且有移动性浊音。肠鸣音亢进、气过水声或金属音是机械性肠梗阻的特征。直肠指检有利于发现直肠肿瘤。

【诊断要点】

1.详问病史如发病时间、特点、有无腹部手术史、外伤史等。如有.腹部手术史的病人要考虑肠粘连或粘连系带引起肠梗阻的可能，老年病人大便习惯改变、伴贫血就要考虑结肠癌等。

2.有腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气，若是高位梗阻也必须具有腹痛或呕吐。

3.腹部膨胀可见肠型及蠕动波。肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。若有肠坏死可出现腹膜刺激症状及休克。

4.影像学检查包括X线检查、超声检查和CT检查，显示小肠或结肠明显扩张，肠腔内有气体液平面。

5.纤维结肠镜检查低位小肠梗阻尤其结肠梗阻应常规行纤维结肠镜检查，以了解回盲瓣及全结肠的情况，有利于诊断。

6.腹腔穿刺对腹部有移动性浊音或经B超、CT检查显示有腹水的病人，通过作腹腔穿刺可判断病变的程度与性质。一般而言，进行性的腹水增多提示梗阻已相当严重，如抽出棕褐色或暗红色血性腹水，则提示有纹窄性肠梗阻的存在，应立即手术治疗。腹胀严重、无腹水时禁忌腹腔穿刺。

【治疗原则和方案】

肠梗阻的治疗原则是调整全身生理紊乱和去除梗阻原因。单纯性不完全性肠梗阻一般可采用非手术治疗，完全性或绞窄性肠梗阻应充分做好术前准备，尽快手术。

1.非手术治疗

（1）一般治疗:包括禁食水，持续胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，应用抗生素防感染与毒血症，低压灌肠等。

（2）中药治疗:常用通里攻下、活血化癖、理气开郁及清热解毒等中药，煎好后从胃管内注入，闭管2小时后开放减压，也可用芒硝、大黄各30g以沸水100m!冲匀，降温后保留灌肠，以促进肠管蠕动、保护胃肠道粘膜屏障。但对有腹膜炎或疑有肠绞窄、完全性肠梗阻、闭拌性梗阻者中药、泻药与灌肠均应忌用。

通过上述非手术治疗，观察24一48小时症状与体征不减轻，或有加重趋势者应行手术治疗。对怀疑有绞窄性肠梗阻的病人，观察与术前准备的时间不宜过长，应在4一6小时内完成而后施行手术。

2.手术治疗采用最简洁有效的方法解除梗阻，去除病因，恢复肠腔通畅，防止再发生梗阻。常用的术式有粘连松解、肠扭转复位、肠减压、肠切除和肠排列术等。