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结肠癌临床诊疗指南

结肠癌是一种常见的胃肠道恶性肿瘤。近年来其发病率呈迅速上升之势。在整个大肠癌中所占比例亦明显增高。在某些城市中结肠癌的发病率已与直肠癌相仿甚至更高。因而大肠癌在恶性肿瘤中的发病率亦随之上升，其地位日趋重要。值得注意的是绝大部分就诊病人属中后期病变，反映它对人民健康和生命的威胁。因而处理上特别强调根据结肠部位不同，临床表现有较大差异，应提高警觉，早期发现，早期诊断，积极治疗。

【临床表现】

1.右侧结肠癌(盲肠、升结肠、肝曲)

（1）隐匿性、缺铁性、贫血最常见；

（2）原因不明的乏力、倦怠或发热；

（3）右下腹隐痛；

（4）右下腹扣及肿块；

（5）偶尔可因阑尾开口阻塞而发生急性阑尾炎。

2.左侧结肠癌(脾曲、降结肠、乙状结肠)

（1）排便习惯改变，便秘、腹泻或便秘、腹泻两者交替；

（2）左侧腹痛或下腹绞痛、腹胀和排便感；

（3）便血、黏液便或黏液血便，便血惯常为间歇性，少量暗红色血液，与粪便相混；

（4）左下腹可扣及一肿块。

3.结肠癌并发梗阻

（1）进行性腹胀、腹痛，排便、排气后略有改善，伴慢性便秘；

（2）腹痛可为隐痛、腹胀，常为持续性，伴阵发性绞痛加剧；

（3）急性梗阻时出现排便、排气停止；

（4）恶心、呕吐少见。

【诊断要点】

1.直肠指检了解有无多处原发肿瘤及息肉；盆腔有无浸润、种植性病变，女性病人有无子宫及附件受侵情况；指套有无染血以及血液的色泽。

2.粪便隐血试验。

3.B型超声扫描肝脏，肿块，盆腔。

4.纤维结肠镜检是最主要的检查手段，除非检查满意，否则均不能作为排除诊断的依据，但纤维结肠镜检对病变定位的正确性较差，为此还必须作气钡双重对比造影摄片，在镜检时应确定病变的大小、数目、形状，并取活组织检查。

5.气钡双重对比造影摄片，在纤维结肠镜检不满意时可发挥其诊断作用，同时对病变部位的确定有辅助作用，但不能取代肠镜检查。

6.血液肿痛标志物CEA，CA-19-9测定，术前、术后定期检查有助于判断和发现病发及转移。

7.腹部CT扫描，了解有无肝转移和肝转移的数目、部位、大小，肿块情况包括大小、周围器官结构受侵情况、有无腹腔淋巴结肿大以及盆腔播散情况。

8.对肠镜和气钡灌肠检查结果均不满意的病例还可作虚拟肠镜(螺旋CT)检查，但此项检查不作为常规检查内容。

9.对临床表现为肠梗阻的病例则宜作腹部立、卧位平片，对疑为结肠梗阻的病俏可加作急症结肠低压钡剂灌肠摄片，以显示梗阻部位，但一般不宜作纤维结肠镜检以防引起肠穿孔。

【治疗原则和方案】

1.治疗原则肿瘤治疗目的首先是根除肿瘤、提高生存;在肿瘤无法根除时，则以延长生命、减轻病痛和改善生活质量为目标。据此，当前强调对结肠癌宜采用以手术切除为主的综合治疗。对肠镜检查中肿瘤较小、尚可推动、估计病变局限于肠壁的病员，如活检病理报告为高或中等分化腺癌，术前无须其他治疗可直接进行手术。对肠镜检查发现肿瘤较大，占肠周径1/2以上，推动时活动性差，或腹部检查时可扣及一肿块，活动度降低，或腹部CT提示肿块已侵及邻近组织器官，或腹部淋巴结肿大者，一经诊断即可给予5天化疗，然后再行手术；亦可先行手术，术后再行化疗。对术前检查发现伴肝转移时，应术前先行化疗、再行手术。

对单发性肝转移或肺转移，可以考虑在行原发病变切除时一期手术切除，亦可先切除原发病变，二期再切除继发病变，具体需视病员的情况决定，但对这类病例手术前、后均应进行化疗。

对多发性肝、肺转移病例，如病员全身情况尚可，原发病变有条件切除时，为避免梗阻、出血、穿孔等并发症的发生，宜行原发肿瘤姑息性切除，并配合手术前、后的化疗，以达到延长生命、减轻病痛的目的。

对原发肿瘤已行根治性切除的病员，术后应视病理检查结果决定是否再需进行化疗。原则上=1\*ROMANI期(DukesA期)病例术后不需化疗；=2\*ROMANII期(DukesB)期则可进行为期6个月(即六个疗程)的化疗；=2\*ROMANII期病例中肿瘤侵犯肠外邻近结构或器官，或肿瘤引起梗阻，或肿瘤导致肠穿孔者，术后均应进行化疗，为期6个月；=3\*ROMANIII期(DukesC期)病例术后均应进行不少于6个月的化疗。对原发肿瘤无法彻底根除、仅行姑息性切除者或肿瘤已无法切除者，则术后化疗将成为病人的主要治疗手段和方法，其时间就不能限于6个月，而需视具体情况、病人对化疗药物的反应以及病员的意愿来决定。

对伴慢性梗阻病例，术前宜在短期内纠正病人的全身情况和充分肠道准备后进行手术。

对伴急性梗阻病例，鉴于结肠是一闭锁肠拌，一旦梗阻引起穿孔的危险性很大，故宜经快速积极准备后进行急症手术，以解除梗阻，避免穿孔。

2.手术前准备结肠癌病人的术前准备除与一般腹部手术相同外，有两点需特别注意：

（1）随着社会老龄化和老年大肠癌的高