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急性胆囊炎临床诊疗指南

约95%的急性胆囊炎病人存在胆囊结石，称为急性结石性胆囊炎。约5%的急性胆囊炎病人没有胆囊结石，这种类型的急性胆囊炎称为急性非结石性胆囊炎。

第一节急性结石性胆囊炎

【概述】

本病女性多见。急性结石性胆囊炎多数是由于胆囊颈结石嵌顿，胆汁淤滞于胆囊并且浓缩，高浓度的胆汁酸刺激胆囊壁，胆囊赫膜充血、水肿，继而并发细菌感染，胆囊壁产生化脓性炎症，严重者会产生胆囊赫膜坏死，甚至胆囊穿孔。

【临床表现】

1.症状

（1）腹痛：急性胆囊炎的典型表现为右上腹持续性胀痛，伴阵发性绞痛，右肩部或右侧背部放射。腹痛常于饱餐、进食油腻食物之后发作，也有部分病人在夜间发作。

（2）发热：病人多有体温上升，感染严重者毒素吸收过多，体温可高达40℃。

（3）消化道症状：部分病人出现恶心、呕吐、不思饮食等消化道症状。

（4）黄疸：急性胆囊炎病人中约有25%出现轻度黄疽。其原因可能是急性胆囊炎发作时肿大的胆囊压迫胆总管或炎症刺激Qddi括约肌痉挛，另外，如果胆囊结石进入胆总管或Mirizzi综合征也可形成梗阻性黄疽。

2.体征根据感染程度的不同，病人可出现不同程度的右上腹压痛、反跳痛、右上腹可触及肿大的胆囊以及Murphy征阳性。感染严重者可出现右上腹或上腹部局限性肌紧张。若胆囊穿孔，则出现腹肌紧张、压痛、反跳痛的范围扩大。

3.实验室检查大多数病人的白细胞计数、中性粒细胞比例增高。部分病人血清胆红素、转氨酶轻度增高，1/3的病人血淀粉酶增高。

4.影像学检查B超可提示胆囊肿大、胆囊结石，胆囊壁增厚可出现“双边征”。此外，有条件的医院可选用99mTc-EHIDA检查，由于急性胆囊炎有胆囊颈部梗阻，因此胆囊不会显影，如果胆囊显影，95%的病人可排除急性胆囊炎。

【诊断要点】

典型的右上腹痛病史、右上腹压痛、反跳痛和Murphy征阳性，结合B超、血常规、生化检查，本病的诊断并不难。但本病应与胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、结肠肝区肿瘤并发肠梗阻或穿孔相鉴别。胃、十二指肠溃疡穿孔腹部站立位X光平片可发现隔下游离气体，肠梗阻的病例可发现液平，急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶会增高，B超可发现胰腺肿大等改变，高位阑尾炎病人不会出现胆囊肿大和胆囊结石。如果病情需要，可到上一级医院行更高级别的影像学检查如CT、MRCP等。另外，对于高龄病人须与心绞痛的发作相鉴别。

【治疗原则和方案】

1.非手术治疗发病初期可试行保守治疗，包括：禁食、胃肠减压、合理使用抗生素、解痉、支持治疗、维护水、电解质、酸碱平衡。但在保守治疗的同时应密切观察病情的变化，并积极做好各项手术前准备，完善相关的各项术前检查。

2．手术治疗如果经上述非手术治疗之后，病人出现腹痛加重、体温上升、腹部体征不缓解甚至加重、白细胞计数和中性粒细胞不下降或上升，则提示非手术治疗的疗效不佳，如无手术禁忌症应考虑手术治疗。另外，已经发生坏疽或穿孔而出现腹膜炎征象者，也应及时行手术治疗。手术方式通常采用开腹胆囊切除术。如果病人同时合并心、肺功能不全或有严重的代谢性疾病，而无法接受长时间的麻醉和手术，但胆囊炎症经非手术治疗得不到好转，可行胆囊造瘘术。另外，如果病人病情危急，全身情况很差，开腹之后发现胆囊三角水肿、粘连严重，胆囊管、胆总管、肝总管解剖关系不清，为抢救病人的生命，避免胆道损伤，也可暂行胆囊造瘘术。

第二节急性非结石性胆囊炎

【概述】

本病的病因不十分清楚，常见于机体遭受严重的创伤，如大手术、大面积烧伤或危重疾病之后，发病率占急性胆囊炎的4%-8%。可能是因机体的应激反应影响到胆囊的血供而诱发本病。另外，长期禁食、胃大部切除术、迷走神经切断术后，胃排空延迟而导致胆汁淤滞、胆汁的黏稠度增高，若发生细菌感染，就有可能在没有胆囊结石的情况下产生胆囊急性化脓性炎症。由于本病多发生于严重创伤之后，病人的抵抗力低下，病情常发展较迅速，约75%的病人出现胆囊坏疽，15%的病人出现胆囊穿孔。

【临床表现】

1.症状急性非结石性胆囊炎的临床表现常与急性结石性胆囊炎相似。大多数病人出现持续性右上腹胀痛、寒战、高热，亦可出现恶心、呕吐等消化道症状。

2.体征同急性结石性胆囊炎，病人可出现不同程度的右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。上腹部也可触及肿大的胆囊。

3.实验室检查大多数病人白细胞计数、中性粒细胞比例增高，急性非结石性胆囊炎病人的白细胞计数常高于2.0X109/L。部分病人也有血清胆红素、转氨酶、血淀粉酶增高。

4.影像学检查B超、CT可发现肿大的胆囊，胆囊壁增厚。

【诊断要点】

在病人遭受大手术、严重创伤、长期禁食等情况之后出现右上腹痛、发热，右上腹或上腹部局限性肌紧张，右上腹压痛、反跳痛，Murphy征阳性。白细胞计数增高。B超、CT对本病的诊断较有帮助。

【治疗原则和方案