直肠癌临床诊疗指南.docVIP

直肠癌临床诊疗指南

【概述】

直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范围而言，目前直肠癌在大肠癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，70%以上属位于腹膜返折以下低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为根除肿瘤，往往需切除肛门，作永久性腹部结肠造口(俗称人工肛门)，故早期发现、早期诊断、及早治疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永久性腹部造口的主要措施。

【临床表现】

1.便血是最常见的症状之一，血色大多鲜红、与粪便不混，一般量不多故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血色可较暗并与粪便相混，故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直肠内的位置高低。

2.排便习惯改变也是最常见的症状之一。主要是便频，即排便次数增加，粪便的质并无改变，每次粪便量不多，有排便不尽感，但并不是腹泻，有时有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，则可能是有一个大的绒毛状腺瘤癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困难甚至梗阻。同时可见有粪便变形、粪便变细等现象。

3.便急或里急后重，也就是想排便又排不出，或排出少量便或黏液和血液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所致的症状。

4.肛门和会阴部疼痛，最初出现在排便时，以后呈持续性，这是低位直肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出现骶尾部疼痛，有时还向下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨及骶神经丛，这些都是晚期症状。

【诊断要点】

1.直肠指检是首要的检查和诊断步骤，扪及病变后应注意病变下缘至肛缘的距离、大小、部位（以截石位为标准，描述其相当于几点到几点），病变上缘是否可扪及，形状，活动度，基地浸润感，病变表面光滑度、质地，肠腔有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。

2.女性病人还应常规作阴道指检，双合诊了解癌肿有无浸润阴道，子宫附件有无受侵。

3.纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查内容，其目的不但在于咬取组织作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良性与恶性肿瘤，为制定手术和治疗方案提供依据。

4.气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的补充或者替代，即在纤维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气钡双重对比造影摄片来了解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖X线造影片作为诊断依据，特别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作为排除诊断的依据，此外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管的乙状结肠镜检，同时可咬取活组织作病理检查。

5.直肠腔内B超扫描（目前我院尚无此项检查，必要时建议患者到上一级医院检查）是当前国际上列为术前常规检查的项目之一，因为通过腔内B超扫描可了解肿瘤浸润深度和局部淋巴结有无受侵，从而为术前病期评估提供依据，在腔内B超中肿瘤局部浸润可按下列标准进行分期:

（1）uTl肿瘤局限在黏膜、黏膜下；

（2）uT2肿瘤浸及肌层；

（3）uT3肿瘤穿透肠壁；

（4）uT4肿瘤侵及邻近器官组织。

此项检查目前国内绝大多数医院因无设备尚无法进行，但对已具备条件的医院，应尽量利用此设备为术前病期评估和治疗方案制定提供有用的信息和依据。

6.盆腔CT扫描不是常规检查项目，但对临床检查判断肿瘤已穿透肠壁包括直肠指检肿瘤活动度降低和腔内B超提示为uT3的病例，以及拟行手术前放疗的病例，均应作盆腔CT扫描以进一步了解病情，为最终制定和实行治疗方案提供依据。在盆腔CT中同样可按下列进行分期:

（1）I:肠壁未增厚；

（2）Ⅱ:肠壁增厚0.5cm；

（3）Ⅲa:肿瘤穿透肠壁至周围组织结构，但未侵及盆壁；

（4）Ⅲb:肿瘤侵及盆壁；

（5）Ⅳ:有远处器官侵犯；

7.直肠癌的诊断实际上包含两大内容：一方面要确定诊断，另一方面对病期进行评估，从后面这个要求来看，应包括肝脏B超扫描和胸部后前位摄片，对发现肝、肺有转移的病例则还应作相应的脏器CT扫描。

【治疗原则和方案】

1.治疗原则

（1）当前对直肠癌的治疗是以手术治疗为主的综合治疗，包括化疗、放疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗。而综合治疗的应用则需根据病期、肿瘤恶性度以及病人的具体情况而定。

（2）外科手术的主要目标是根除肿瘤以达到长期生存目的，但还必须兼顾力争术后有良好的生活质量，包括正常的排便控制功能和排尿、生殖功能。但不应为追求术后生活质量而放弃根除手术的原则。

（3）对进展期病变已无法行根除性切除的病例，治疗目的是延长生存，减轻病痛和改善生活质量。鉴于肠道肿瘤最终会发生梗阻、溃烂出血而引起穿孔，故只要肿瘤可以切除，均应争取作原发肿瘤的姑息性切除，并进行综合性治疗。

（4）对肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切除的病例，若无远处转移可采用以放疗和化疗相结合的综合治疗。在临床上无梗阻症状时，无须考虑作预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造口;如开始时即伴梗阻症状，则宜先行造口手术，再给予放疗。对肿瘤局部广泛